本周和信肾事“学术资讯”板块与大家分享的内容是由四川大学华西医院肾内科于洋老师带来的《导管纤维蛋白鞘：“移不开就绕道走”——异位中心静脉穿刺置管治疗透析导管功能障碍》。
血液透析与血管通路的临床工作中，不得不经常遭遇导管功能障碍的问题，多数患者尿激酶封管有效但效果越来越差，这往往是因为导管被纤维蛋白鞘包裹而流量欠佳。导管纤维蛋白鞘可算是血管通路领域最恼人的“小恶魔”，一直令患者痛苦不已而医生又无可奈何。原位更换导管中期效果欠佳，异位中心静脉穿刺再置管对于伴有纤维蛋白鞘的导管功能障碍有不错的疗效，在无法微创方便取除纤维鞘的情况下，可作为一种替代的过渡治疗手段，给患者带来更大获益。
血液透析血管通路是终末期肾病血液透析患者的生命线。随着人口老龄化、肥胖以及糖尿病患者的持续增加，动静脉透析内瘘的建立日益困难，带隧道带涤纶套透析导管（tunnelcuffed dialysis catheter，TCC）作为过渡性血管通路已在临床中广泛应用；对于低血压、严重心力衰竭或血管条件差无法建立动静脉通路的患者不得不使用TCC作为长期性血管通路。导管功能障碍伴有导管纤维蛋白鞘形成，是血管通路领域较为棘手的远期并发症之一。长期留置TCC形成导管纤维蛋白鞘的发生率为42%～100%，是血管通路最为棘手的并发症之一，可直接导致透析导管功能障碍，增加导管相关性感染与中心静脉闭塞性疾病的风险。
所有植入体内的中心静脉器械装置均可导致纤维蛋白鞘形成，纤维鞘包裹于导管表面，为细胞成分和非细胞成分组成的膜状物，在导管置入后即开始形成并逐渐包绕导管。纤维蛋白鞘的形成机制至今仍不确切，Xiang等对置入硅胶导管Wistar大鼠进行病理观察研究发现，置管7 d后逐渐有平滑肌细胞从损伤的静脉壁通过管周血栓向导管侧迁移，形成了由平滑肌细胞和胶原蛋白为主体，由内皮细胞覆盖表面，沿导管壁向远端生长的纤维蛋白鞘；而拔除导管后，纤维鞘仍附着在静脉壁上，不能被纤溶系统溶解。
目前有多项旨在预防与治疗导管纤维蛋白鞘形成的药物与器械研究正在开展，但纤维蛋白鞘导致的导管功能障碍仍暂无理想的治疗手段。通过给予尿激酶或组织型纤溶酶原激活剂等抗血栓药物持续管腔滴注可溶解部分管周血栓改善导管功能，但导管易因纤维鞘贴壁导致早期或反复出现功能障碍。通过给予圈套器、球囊导管撕裂纤维鞘的方法均可短期改善导管功能，但导管中长期通畅率未见明显。美国肾脏疾病患者生存质量(KDOQI)指南建议导管血流量<300ml><200>
图：右颈内静脉TCC导管功能障碍伴纤维蛋白鞘
a. 回撤TCC导管造影示管周纤维蛋白鞘包绕，自右颈内静脉延伸至右心房；b. 基于原导管做参照点，经右锁骨上窝直接穿刺右无名静脉并交换导丝；c. 拔除原TCC导管，重新置入TCC导管于右心房。
原位更换TCC是目前最常用的导管功能障碍治疗手段之一，新更换的TCC导管头端越过纤维鞘，必要时可通过球囊导管撕裂纤维蛋白鞘，以减少纤维鞘的影响；但新留置的导管仍被纤维鞘包裹中，短期内可因血流抽吸及静脉损伤使得纤维鞘重新堵塞侧孔而出现导管功能障碍。更为棘手的情况是，TCC导管头端多留置于上腔静脉与右心房交界处或右心房中上部，长期使用或反复更换导管后其所致的纤维鞘多已延伸至右心房，再重新选择合适导管头端位置的空间极为有限。
我中心早期面对导管功能障碍的患者，虽发现伴有中心静脉病变与纤维蛋白鞘，根据常规诊治策略与安全性的角度，还是首选进行原位TCC导管更换术，必要时进行球囊扩张，但常出现导管多次在DSA下调整位置仍出现导管流量欠佳，造影显示抽吸导管时纤维蛋白鞘致导管贴壁，只有进行异位中心静脉重新穿刺置管，导管头端留置位置虽与之前相近，但因未被导管纤维鞘包绕，从而获得了不错的导管血流量。对于伴有中心静脉闭塞导致通路资源耗竭的透析患者，往往需使用经闭塞静脉、经腰上腔静脉、经肝静脉入路置入TCC建立透析通路。
近年来，笔者所在团队在国内外率先报道对于伴有中心静脉闭塞性疾病的疑难血管通路患者，DSA引导下经皮无名静脉或上腔静脉直接穿刺入路置入TCC，可安全有效地建立过渡性或长期血管通路。临床工作中，导管长期留置易导致右颈内静脉或右无名静脉重度狭窄或闭塞；通过DSA引导或者使用经皮无名静脉或上腔静脉穿刺新技术的应用，可为重新异位中心静脉穿刺入路提供可能，也有利于中心静脉资源的保护。
参考文献
2.Beathard GA, Arnold P, Litchfield T. Management of fibrin sheathassociated with tunneled hemodialysis catheters. J Am Soc Nephrol,2003; 14:241.
版权声明
联系客服
