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导读
CRRT在我国开展的已经非常广泛，但是CRRT的抗凝一直是困扰我们的一个临床问题。最早为了减少血液透析抗凝剂相关的出血，有医生使用鱼精蛋白中和肝素的方法进行局部抗凝。但是由于技术操作的困难和透析结束后2到4小时反弹性出血而被放弃使用，这是因为网状内皮系统可以将肝素从鱼精蛋白肝素复合物中释放回血液循环中。此外，随后有医生还开发了由最小剂量肝素和无肝素以及枸橼酸局部抗凝组成的更简单的方案，这些方案降低了出血的发生率。下面通过几个问题一起回顾学习一下。
问题一
枸橼酸是通过什么机理来抗凝的？
枸橼酸可以结合血液中的钙离子，而钙离子是凝血过程中不可或缺的离子。因此枸橼酸就有了抗凝血的作用。
问题二
枸橼酸局部抗凝有什么优势？
局部枸橼酸抗凝可以降低凝血速率，可用于所有的CRRT模式。与系统性肝素相比，可以降低出血的风险。
问题三
枸橼酸局部抗凝的禁忌症是什么？
下面一些情况我们不会使用枸橼酸局部抗凝，至少在最初阶段，也就是那些枸橼酸代谢受损的患者：
·急性肝功能衰竭且转氨酶 > 1000 U/L，这通常是由缺血引起的肝损伤（即休克肝），但也可能是肝炎引起的。这些患者可能不能很好地代谢枸橼酸，而导致严重的酸中毒和血离子钙的减少。 然而，一旦肝功能开始改善，我们可以尝试用RCA进行抗凝治疗。
·心源性休克且血乳酸值> 8 mmol/L，这与急性肝功能衰竭患者相似，此类患者也不能很好地代谢枸橼酸盐。 但如果临床改善并且乳酸盐降低至≤8mmol/ L，则可以考虑使用枸橼酸局部抗凝。
问题四
怎么应用枸橼酸局部抗凝，具体怎么操作？
许多单位采用的枸橼酸局部抗凝方案为将等渗的柠檬酸三钠溶液（102 mmol/L）连续注入透析器的动脉侧（图1）.通过耦合降低血液中的离子钙来阻止凝血的连锁反应。部分枸橼酸钙复合物可以通过透析器清除，还有就是我们可以使用无钙透析液来进一步降低血液中的离子钙水平以增加抗凝作用。我们根据激活凝血时间（Activated clotting time/ACT）来调整枸橼酸盐的静点速度，我们要保持动脉端的ACT在200秒以上，其实我们也可以检查体外循环的离子钙浓度，让其保持在足以达到完全的抗凝效果的水平（比如，离子钙浓度为0.3-0.4 mmol/L）
然后，我们要在静脉回流的管路中以0.5 mL/min的速率将5%的氯化钙注入其中来逆转枸橼酸的局部抗凝。再根据不断测量血浆钙水平来不断的调整速率，以防止低血钙或者高血钙的发生。
问题五
当应用枸橼酸局部抗凝时我们应该监测那些实验室指标？
考虑到局部枸橼酸抗凝的主要副作用是低钙血症、高钙血症、高钠血症和代谢性碱中毒，因此，我们至少应该每6小时检查一次血电解质，包括钠，钾，氯，离子钙，镁和血气分析，以及阴离子间隙。至少每天1次，我们要监测总血钙浓度以计算钙比例（总钙/离子钙）或钙间隙（总钙-离子钙），如果异常，可能提示枸橼酸盐积累。
在回路中监测抗凝的效果这需要取决于枸橼酸盐的滴注方式。如果枸橼酸盐的滴注的剂量相对于血流是固定，就不需要监测。但是如果两者之间没有固定，则应该至少每六小时测量一次滤器后的离子钙浓度，调整枸橼酸盐的静点速度使离子钙浓度 < 0.35="">。
一旦在48到72小时后达到稳定状态并且患者保持稳定，我们可以将电解质的监测延长至每12小时一次。
问题六
哪些情况下我们应该停止枸橼酸局部抗凝？
如果患者出现枸橼酸盐在体内累积，我们就应该停止枸橼酸局部抗凝。但是很难预测哪些患者会出现枸橼酸累积，如果患者出现以下的一些情况，我们就怀疑患者出现了累积：
· 伴随阴离子间隙增加代谢性酸中毒恶化
· 离子钙减少，需要提高氯化钙的静点速度
· 总钙升高
· 总钙和离子钙的比率 > 2.5
我们没有用于停止RCA的绝对值或阈值。 临床上通常会查看所有这些指标的变化趋势，并且仅在满足以上所有标准时停止RCA。
建议阅读：
1. Anticoagulation of continuous renal replacement therapy – UpTodate
2. Hemodialysis anticoagulation – UpTodate
3. Santo Morabito,* Valentina Pistolesi,* Luigi Tritapepe,† and Enrico Fiaccadori‡, Regional Citrate Anticoagulation for RRTs in Critically Ill Patients with AKI Clin J Am Soc Nephrol. 2014 Dec 5; 9(12): 2173–2188.
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