血液透析医护人员对动静脉內瘘的直接检查是最容易和便宜的方法，但也是最容易发现问题的方法。所以我们从事血液透析的医护人员都应该熟练掌握。大家都知道，血管通路是血液透析患者的生命线，所以我们要尽一切可能来保持它的通畅性。2006年NKF-KDOGI（National Kidney Dis ease Outcomes Quality initiative guidelines）建议每个星期都要对成熟的动静脉內瘘进行检查和评估。2008的美国血管外科学会的指南也做出了同样的建议。但是我们临床上应该在每次透析时都进行一次內瘘评估。这需要每个从事血液透析的医护人员都能熟练的掌握这些检查要点。
下面我们通过一些问题来一起学习一下。
导读
我们一般通过以下三步来完成：
· 望（Inspection）
· 触（Palpation）
· 听（Auscultation）
如何进行望诊（Inspection）？
在对动静脉內瘘进行望诊时应该同时检查內瘘和其所在的肢体。下面来分别谈一谈两者望诊的要点：
內瘘
系统性成熟內瘘望诊的第一步是检查內瘘皮肤的完整性，皮肤应该看起来正常，没有红斑，局部肿块或肿胀。 穿刺部位应该愈合完好，有小的或者没有结痂，也没有炎症迹象。 不应存在动脉瘤（局部凸出区）。 如果存在动脉瘤，应检查覆盖凸出区域的皮肤是否有脱色，变薄，溃疡或自发性出血的迹象。对于正常的动静脉內瘘，当手臂下垂时，內瘘通常会稍微扩张。而当手臂抬高到高于心脏的水平，则內瘘会塌陷。如果患者有明显扩张的內瘘，内瘘也应如此或至少应该变得松弛。然而，如果患者存在静脉狭窄，那么內瘘的狭窄远端在手臂上抬时也会保持扩张，而內瘘近段会塌陷。所以如果当患者的手臂抬高时整个內瘘塌陷，那我们可以得出结论这个內瘘的流出是正常的。
肢体
我们应该将动静脉內瘘的肢体（通常是上肢）与对侧的肢体进行比较，外观要正常，没有缺血的表现，如皮温下降和皮肤苍白。肢体的检查应该包括整个肢体，如果胸部或肩部出现静脉侧支则提示可能有中心静脉流出受阻。內瘘肢体侧不应该有水肿。
如何进行动静脉內瘘的触诊（Palpation）?
正常的动静脉內瘘应该是柔软和可压缩的，并且触诊不应引起任何疼痛。覆盖內瘘的皮肤触诊应该是温暖的。
脉冲（Pulse）
通常手指触诊应该比手掌或者拇指触诊可以更好的理解內瘘的脉冲活动，触诊一般从內瘘吻合口开始贯穿整个瘘管静脉流出通道，同时还应该检测上肢的脉动。通常，內瘘触诊应感觉到幅度非常小的脉冲。但是当狭窄或者阻塞部位离瘘口非常近时，动脉脉搏应该增大，增强幅度和进入动脉的血流量成正比。对脉冲强度进行分级在实践中是非常有帮助的（0到10级，或者0 [缺席]，1 [减少]，2 [正常]，3 [动脉瘤]）。通过常规的练习，大家将很快的认识什么是正常的脉冲。
震颤（Thrill）
震颤是瘘管上可触及的振动，与血流量有关。这时用手掌触诊是最好的方法而非手指。正常的动静脉内瘘震颤的特征应该是柔软，连续，弥漫性的，在动静脉吻合口上最突出。 它应该同时具有收缩和舒张两种时象性。
血流方向（Direction of flow）
在每个ESRD患者开始透析之前，都应该确定和记录內瘘血流的方向。一般內瘘的血流方向是非常明显的。但是有些內瘘是具有双向血流的。通过用手指的尖端触摸內瘘闭塞的两端可以很容易的确定血流方向。没有脉冲就是下游（血流方向）。而远端肢体的脉搏应该是增强的。
如何进行AV內瘘听诊（Auscultation）？
我们可以使用听诊器或者便携式B超进行动静脉內瘘的听诊。便携式B超的一个优点是能够对流量非常低的內瘘进行听诊，从而区分出严重狭窄和完全狭窄。
杂音（Bruit）：
杂音听诊时通常表现为“嗡嗡”声。杂音的特征主要表现在听觉频率（音调）和持续时间，它和震颤有些同样的特点。功能良好的內瘘的杂音具有低沉，柔软，机械样的隆隆声，也具有收缩和舒张两个时向。动静脉吻合口的杂音最明显。
静脉狭窄（Venousstenosis）有哪些临床特征？
提示静脉狭窄的物理结果包括持续性手臂肿胀，拔针后出血延长以及侧支静脉的存在。如果手臂升高到高于心脏的水平后，内瘘没有完全塌陷，我们可以认为内瘘的流出通道是有异常的。当存在静脉狭窄的时候，远端病变部分的内瘘将保持扩张，而近端部分是塌陷的。此外，脉搏（Pulse），震颤（Thrill）和杂音（Bruit）的改变也可能表明狭窄的存在。强脉冲的的产生一般预示着下游阻力的增加，必须静脉狭窄。因此，内瘘的强脉冲应被视为不良发现。脉冲的强度与狭窄的程度成正比。如果在内瘘及其引流区的湍流区域检测到局部和突出的震颤，这也提示有狭窄存在，也应该被视为异常发现。由于狭窄病变部位的阻力增加而导致高频的杂音，在严重狭窄的下游，你可以听到像“哨声”一样的杂音。
动脉狭窄（Arterial stenosis）有哪些临床特征？
动脉狭窄一般伴随着脉冲的减弱，表明流入（动脉）狭窄。狭窄可能位于近吻合区（Juxta-anastomotic region），吻合区或供血动脉。如果我们怀疑有动脉狭窄，可以用内瘘远端加压的方法进行检查，即使患者出现静脉狭窄这种方法也应该会使脉冲增加。如果加压后，脉冲没有任何增加，这表明流入道（动脉）基本上是完全阻塞了。如果脉冲增强的程度小于预期，那么提示流入道已经有相当程度的狭窄。因为除非有明显的动脉狭窄才能引起明显的压力后脉冲改变
建议阅读
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2. Sidawy AN, Spergel LM, Besarab A, et al. The Society for Vascular Surgery: clinical practice guidelines for the surgical placement and maintenance of arteriovenous hemodialysis access. J Vasc Surg 2008; 48:2S.
3. Zamani P, Kaufman J, Kinlay S. Ischemic steal syndrome following arm arteriovenous fistula for hemodialysis. Vasc Med 2009; 14:371.
4. Examination of the mature hemodialysis arteriovenous fistula – UpTodate
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