高血压导致的靶器官损害和心血管疾病严重威胁患者健康，然而只要控制高血压就能预防心血管疾病的发生和发展。而人们往往认为只要给高血压患者吃上药，就能把血压控制，心血管疾病就能得到防治，这是人们的一种惯性思维。2019年02月15日，余振球教授来到贵阳市第四人民医院教学查房。我有幸目睹余教授查房，让我对这种惯性思维有了新的认识，高血压的治疗并不简单。
一、看似简单患者，突显专科水平
管床医生汇报病史：
患者女，55岁。因发现血压升高半+年，头痛1天入院。
现病史：半+年前患者于体检时发现血压升高，当时测血压为 147/90 mmHg，当时无头昏头痛、胸闷、心悸等征。一直未正规诊治。1天前惠者无明显诱因出现头痛，休息后无明显缓解，无头昏、眩晕、恶心呕吐意识障碍、肢体活动障碍、心悸、胸闷、胸痛等征，自测血压为180/90 mmHg。现为进一步诊治就诊我院，门诊测血压200/100 mmHg，以“头痛原因:高血压病?”收入我科。起病后精神、饮食、睡眠可，二便如常，近期体重无明显增减。
既往54岁前偶测血压均正常。
个人史:平素口味重。否认吸烟及饮酒史。
月经及婚育史:初潮13岁，每次持续5 -7天，周期26-30天，54岁绝经。子女均体健
适龄结婚，丈夫曾患“脑出血”。
家族史:否认类似病史、传染病史及遗传病史。
体格检查：T 36.5℃，P 70次/分，R 20次/分，BP (右上肢) 170/100mmHg, (左上肢) 160/90mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心界不大，心率70次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张。肝脾未扪及，Murphy征阴性。移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。肠鸣音4次/分，四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。
辅助检查：
血常规：未见明显异常。
尿常规：未见明显异常。
血生化：肝肾功、电解质、心肌酶等均未见明显异常。
甲状腺功能：未见异常。
卧位RAAS检查：血浆肾素活性(PRA) 0.63ng/ml/hr、醛固酮(ALD) 64.30pg/ml、醛固酮/肾素活性比值 (ARR) 10.21Ratio。
24小时动态血压监测（未口服药物）：全天平均血压154/88mmHg，白昼平均血压156/90mmHg，夜间血压146/79mmHg。
心脏超声：各房室大小及结构未见明显特殊，室壁运动尚可。EF66%。超声示:左家舒张用用应性降低。
颈部血管超声：双侧颈动静脉超声未见明显特殊。
肾血管及肾上腺超声：未见明显特殊。
腹部超声：1.肝囊肿。2.胆、胰、脾、双肾及双侧输尿管上段超声未见明显特殊。
心电图:心电图大致正常，如图所示
胸片：心、肺、膈未见明显异常。
头颅CT：报告未见异常。
入院后排除继发性高血压，考虑原发性高血压3级 极高危组，肝囊肿。
治疗上予低盐低脂饮食，监测血压每4小时1次，厄贝沙坦氢氯噻嗪片162.5mg ，每天一次控制血压，监测血压2天为150/90mmHg。第五天加苯磺酸左旋氨氯地平片5mg ，每天一次，控制血压，第六天监测血压波动130-138/80mmHg。
余振球教授在听完汇报后做以下指导：
1.详细核实病程：患者55岁女性，53岁之前未监测血压，53岁时测血压正常，为125/80mmHg，1年前测血压147/93 mmHg，所以，该患者高血压病史为1年。
2.对高血压病史采集提出建议：该病历汇报没有鉴别诊断与有无心血管疾病症状。
（1）鉴别诊断早期有没有发热、感冒一定要问清楚，反复发热、感冒或长程发热、感冒后出现血压升高，要考虑炎症性疾病导致的高血压。
（2）心血管疾病的症状无论有无都要问清楚并写在现病史。如有无劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难。有无夜尿增多，问清并记录夜尿和昼尿次数。糖尿病有就写在现病史，没有就写在既往史里面。查体时一定要测四肢血压。
3.耐心讲解辅助检查详细记录的重要性：血钾一定要记具体数值，如患者多次化验血钾在3.8mmol/l左右，虽在正常范围内，但均偏低，需考虑导致血钾低的原因。排除使用利尿剂、消化道疾病等后，需考虑肾上腺瘤、肾动脉狭窄、甲亢等疾病所致血钾低。若患者血钾高合并夜尿增多，需警惕合并肾功能不全。
血肌酐、左室舒张末期内径、左房前后径、左室后壁厚度、室间隔厚度和左室射血分数等也需记录具体数值。患者也许各次检查的指标都在正常范围内，但通过对比不同时期的数据，可能呈逐渐升高或降低的趋势。
4.分析病情：该患者血钾正常值偏低，ARR比值正常，不支持原发性醛固酮增多症，考虑与使用利尿剂有关，诊断考虑为原发性高血压3级。夜尿2-3次，血肌酐58 umol/l，估算肾小球滤过率为 84.4ml/min，考虑患者合并高血压肾脏损害。
5.药物选择：
（1）降压药物首选ACEI/ARB类药物。
（2）利尿剂和钙拮抗剂（CCB）均对降收缩压效果较好，均有反射性心跳加快的不良反应。患者目前使用利尿剂，容易发生电解质、糖脂代谢紊乱，患者目前血钾3.84mmol/l，正常偏低。CCB属生理性降压药物，降压效果比较稳定，CCB还具有抗动脉粥样硬化作用。故建议利尿剂改为CCB。
（3）患者舒张压高，心率82次/分，建议加上β受体阻滞剂降舒张压。使用β受体阻滞剂的注意事项：1）服药前后要查心电图。2）从小剂量开始使用，逐渐增加到靶剂量。3）心率慢不是使用β受体阻滞剂的绝对禁忌症。4）心率快的患者使用β受体阻滞剂也要密切观察。5）注意有无支气管哮喘等疾病。
二，复重症杂患者，源于简单治疗
管床医师汇报病史：
患者女性，91岁，因“发现血压升高10年，晕厥2次'入院。
现病史：10年前患者体检时发现血压升高，血压高达150/90mmHg,当时无头昏、头痛、视物模糊等不适，监测血压波动在150-130/90-70mmHg，此后偶感头昏不适，未就诊。近2月来患者无明显诱因突出现晕厥2次,每次发作持续约10-30秒后可自行缓解，发作时无大小便失禁，当时均未就诊，此次因上述症状再发伴持续性头昏就诊。
既往史：10年前患“慢性支气管炎”。3年前出现劳力性气促，现有咳嗽、咳痰，咳白色泡沫痰，量少不易咳出，轻微活动后即感劳累、气促。1年前患“脑梗塞”(具体不详)。平素口味较重。
入院查体: T36.3C, P 102次/分，R20次/分，BP(右上肢) 170/100mmHg,(左上肢) 168/98 mmHg,神清合作，语利切题，对答基本切题。桶状胸，双肺呼吸音低，闻及少许细湿性哆音及哮鸣音。心界扩大，心率102次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛、反跳痛肌紧张，肝脾无肿大，移动性浊音(-)。双下肢胫前轻度对称性凹陷性水肿。四肢肌力5级，四肢肌张力正常。病理征未引出。
辅助检查：
门诊心电图:房性心动过速( 120bpm), I度房室传导阻滞，中度ST段压低(II、avF),异常T波(II、avF)。入院18导联心电图示:窦性停搏窦房阻滞的可能，频发房早，房早未下传?伴室内差异性传导，房室交界性逸搏，窦性夺获?
头颅CT报告:双侧基底节区腔隙性脑梗塞，脱髓鞘改变，必要时MRI复查。
入院后考虑：1.晕歐晕厥原因:①神经源性?②心源性? 2.高血压病2级 极高危组。3.双侧基底节区腔隙性脑梗塞。
诊疗经过：入院后予持续心电监护监测生命征，观察病情，患者未诉胸痛、心悸、呼吸困难等不适，平卧位时心率、血压突然骤降，心率降至38次/分，并出现严重缓慢型心律失常，测血压120/70mmHg，当时患者诉感头晕，考虑病态窦房结综合征，为患者生命安全考虑，患者已于当天夜间转上级医院进一步诊疗。
余教授详细听完汇报后，认真查看患者病历资料并作以下点评：
第一，患者高血压病史10+年，10+年早期的鉴别诊断不清楚，10+年诊疗经过没有，直接过渡到晕厥。
第二，患者常年口服“复方罗布麻片”的病史很重要。
第三，描述晕厥的时候，鉴别诊断没有交代清楚，晕厥与体位改变、劳力的相关性有无等要交代清楚，并强调鉴别重点不仅靠晕厥清醒后症状，更要从晕厥前症状入手。
因为晕厥主要有两个来源，一个是心源性，一个是神经源性。如果是心源性，发作前一般有心悸、胸闷等不适。如果是神经源性，先是头晕、不稳摔倒。或者是体位改变属于体位性晕厥等，晕厥前的信息很重要。
第四点不足是对心电图的描述，窦性停搏和窦房阻滞不应同时描述，该患者伴随心率慢、血压低的情况没有详细描述，这是个很重要的信息。
心率慢合并血压低往往见于冠心病下壁、右室心肌梗死。右室梗死患者存在严重血容量不足，不补液的情况下血压无法恢复。反复看该患者心电图II、III、AVF导联未出现病理性Q波，V3R-V5R没有ST-T改变，不支持心梗。
针对该患者，患者长期口服复方罗布麻片，其心脏不良反应主要是心动过缓，过量使用可引起镇静、嗜睡、乏力等。有的患者还可引起血尿酸增加。
有晕厥的缓慢型心律失常是安装心脏起搏器的适应症。该患者长期使用复方罗布麻制剂，现在出现缓慢性心律失常伴低血压在排除急性冠脉综合征的情况，可先予临时起搏器植入。待体内复方罗布麻片代谢完之后观察心率、血压情况。若该患者确实心率不能恢复需要安装永久起搏器，也可在临时起搏器保驾护航下进行。
患者无头晕、晕厥时心电图
患者头晕时心电图
刘凌主任补充，贵州地区较多高血压患者口服“复方罗布麻片”降血压治疗。对此，余教授强调：
第一，应加强高血压规范诊疗的宣传，让老百姓一定要来医院正规治疗后按医生的医嘱控制血压。
第二，对医生，尤其是一线医生要加强培训。
第三，对于这样的情况要重视，要上报卫生部门领导加强管理。
第四，要充分发挥医务工作者能动作用。
通过这两个病例可以看出，高血压治疗是专科性很强的诊疗工作，这不是测血压、开降压药就能实现的。需要有科学的诊疗规范作指导，严格的诊疗过程作保证，准确的检查结果为依据，高血压的治疗真不简单。
贵州省高血压诊疗中心第七批短期进修学习班学员
六盘水市人民医院心内科医生
周玲
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