医疗保健质量评价是全球范围内评估医疗服务有效性的公认标准。经过医疗政策制定者和实施者们的不断探索，医疗质量已经有了很大提升，然而，医疗事故仍不时发生，如今，全球的现代护理队伍仍然面临着许多同样的挑战。在本文中，我们将按顺序来回顾1860年至1960年期间发生的医疗保健质量改善的一些重要国际历史事件，包括医疗保健财政、护理服务和队伍方面的创新。早期医疗保健质量的提高源于一系列看似无关的事件，却构成了现代医学的雏形。本文将呈现前100年的发展历程，部分事件，至今还有借鉴意义。“机会总眷顾有准备的人”--Louis Pasteur
1960年以前医疗保健质量的历史由一些不相关的碎片事件组成，而不是一个精简有序的有组织的工作。绝大部分的历史都融于日常的医疗实践和质量改进活动中，而被认为理所当然。马尔科姆·格拉德威尔的理论-引爆点（Tipping Point）认为，引爆点是一种脱离当时准则的现象。他指出，“引爆点”在很大程度上取决于具有罕见社交才能的人们，弗洛伦斯·南丁格尔就是这样一个人，因此，医疗保健质量的历史从她开始。本文只讨论一些一些关键的转折点。表格1中提供了这些重要事件的简介。1854年，英国军队在克里米亚及其周边地区作战，迫使俄罗斯人离开土耳其的领土摩尔达维亚和瓦拉希亚。霍乱和腹泻是英国军队大量死亡的罪魁祸首，因此英国政府派出一批护士陪同佛罗伦萨·南丁格尔前往土耳其帮助照顾士兵。佛罗伦萨南丁格尔抵达后6个月内，疾病死亡率从42.7%降至2.2%。南丁格尔的一些特殊改进有：减少营区的过度拥挤（床必须间隔三英尺（约等于1米））、空气流通、把医院地下室里的马移走、确保医院的下水道每天冲洗几次、用泥炭消毒厕所/排水沟。她记录道：如果在将士兵入院之前就实施改进措施，可以避免成千上万的不必要的死亡。她细致的记录是当今统计质量评价的关键，在描述性统计数据的收集、制表、解释和图形显示方面，她是一位革新者，她把她的图形数据命名为“coxcomb”，即今天所说的饼图。佛罗伦萨·南丁格尔最有可能受到以下证据的影响：19世纪40年代，伊格纳斯·塞梅尔维斯博士在维也纳产科病房发现洗手和清洁与疾病的减少有关。伊格纳斯·塞梅尔维斯也被称为“手卫生之父”。图：佛罗伦萨·南丁格尔，因她总是提着一盏风灯在夜间巡视又被称为“提灯女神”。
大约在7年以后的一个远海地方，另一个先驱努力为另一场战争中的士兵服务。随着1861年美国内战正式爆发，卫生委员会正式成立。它基于从克里米亚战争中汲取的经验教训，作为救济组织的伙伴或联盟，旨在促进联邦军队营地和医院的清洁和健康状况。克拉拉·巴顿当时是一名平民志愿者，主要负责监督弗吉尼亚州士兵的照护工作，以帮助实现卫生委员会的目标。内战期间，每有一人在战争中受伤，就有两人死于痢疾、伤寒和疟疾。卫生委员会的工作人员巡视联邦军队的营地并检查生活条件和医院，使得厨房饮食制备工作有序进行，制作了绷带，在俄亥俄州的克利夫兰，他们挨家挨户地进行“地毯式巡视”，以防止士兵晚上在地上睡觉。卫生机构被认为是内战期间联邦军队成功的关键。内战结束后，克拉拉巴顿创立了美国红十字会组织。历史学家认为路易斯·巴斯德是“有史以来最伟大的人类恩人之一”。他是一位法国化学家，他发现了疾病是由微生物引起的，这后来被称为细菌理论，这一证据导致欧洲乃至美国的医生和医院广泛采用了消毒方法。巴斯德的研究也萌生出了“巴氏灭菌法”，这是一种利用热量消灭易腐食品中的有害微生物，同时保持食品的完好无损的方法。1918年的流感大流行造成五千万人死亡，占世界人口的1/5，比第一次世界大战期间死亡的人数还要多。图：流感大流行时改成病房的厂房。来源：《大流感：最致命瘟疫的史诗》军医总监鲁珀特·布鲁医生，在这个美国历史上最严重的疾病爆发期间，他肩负着在美国发挥领导作用的艰巨责任。在流感大流行期间，Blue的质量工具有：检疫隔离（包括进入该国的船只）、对所有进入该国的移民进行强制性的医学检查、以每周通讯的形式对最新疫情进行通报，以及在卫生实验室（HygienicLaboratory，该实验室至今仍存在）所进行的流感研究的结果。部分策略一直沿用至今。除了大流行之外，Blue医生还面临着脊髓灰质炎、天花和伤寒的暴发，他知道疾病是如何传播的，但当时的科学还没有进步到可以阻止它的传播。他也没有可供使用的抗生素，抗生素本应该能够使大约一半死于继发性细菌感染和败血症的流感患者受益。在美国，1918年遏制流感的努力集中在检疫隔离以及在公共场合使用口罩，类似于2003年受非典暴发影响的国家所采取的应对措施。执行Rupert Blue医生的医疗质量计划的重任落到了警察部门和公共交通部门的员工身上。许多历史学家认为Blue医生代表了未来全球疾病大流行所需的那种有远见的优质领导者。1918年流感大流行期间保存的病历仍然是当今国际科学家使用的最具研究价值的档案文件之一，它们可以告诉我们如何应对类似的大范围传播的生物疾病的暴发，并提供有关流感对孕妇长期影响的数据。现代高压灭菌器的早期原型是由法国内科医生和生物学家查尔斯·张伯兰（Charles Chamberland）医生于1879年发明的。他的研究受到了发明压力锅的英国物理学家丹尼斯·帕潘（Denis Papin）1679年的日记的影响，并在路易斯·巴斯德（Louis Pasteur）的指导下进行了研究。张伯伦医生的论文“关于微生物起源和发展的研究”，发明了张伯伦过滤器（Chamberland Filter），这是一种多孔陶瓷，可以过滤水中的微生物。接着，他又设计了张伯伦高压釜（Chamberland Autoclave），这能够将溶液加热到沸点以上，有效地消灭危险的微生物，第一台张伯伦高压釜由Wiesnegg Engineering在法国巴黎制造，供实验室使用。1895年，威廉·康拉德·伦琴（Wilhelm ConragRöntgen）在德国通过产生快速的电子流突然停在金属板上偶然发现了X射线，他的发现彻底改变了诊断的能力以及重新定义肌肉骨骼疾病和损伤，起源于法国的先进的放射技术促进了癌性肿瘤的治疗。并于1901年获得诺贝尔物理学奖。图：由威廉伦琴打印的第一张X光片：他妻子安娜伯莎路德维希的左手
另一位三次获得诺贝尔奖提名的人是彼得萨法尔（PeterSafar）医生，他被称为重症监护的建造者。1956年在巴尔的摩市医院发展了一种心肺复苏的A-B-C技术（代表气道/呼吸/循环），注意到最好的效果是通过向后倾斜头部和向前拉下巴。他的研究发表在1958年的《美国医学会杂志》上。他的研究提供的证据帮助心肺复苏获得了世界范围的认可。他找到一个挪威玩具制造商asmund laerdal，开发出一个逼真的人体模型用于心肺复苏训练，最终定型为真人大小的Resusci-Anne娃娃（复苏安妮）。这个原型是许多紧急模拟训练的基础，现在这些训练是医疗保健教育的标准组成部分。图：复苏安妮是心肺复苏术训练时使用的人体模型。复苏安妮的脸是以1880年代后期溺毙的塞纳河的无名少女面容为蓝本制作。来源：The Girl from the River Seine.Laerdal medical. 2018-03-30 图：Laerdal与复苏安妮。来源：http://www.7192.com/2019/0806/196204.shtml20世纪50年代末，萨法尔医生通过说服巴尔的摩市消防局利用配备齐全的救护车（配备有紧急医疗技术人员），而不是正在使用的普通旅行车或灵车，改善将患者送往医院的转运。他还因在美国建立了第一个24小时的重症监护室而被认为是复苏研究领域的巨人。美国第一所医学院于1765年在费城学院（现称宾夕法尼亚大学）成立。教员在英格兰和英国接受训练。1812年战争后，全国各地的医学院迅速增加，但质量不一。1910年，在卡耐基基金会的赞助下，Abraham Flexner介绍了美国医学教育状况的研究。他的研究结果表明，目前的医学院校通常没有正式的学费，没有以学术准备为前提，书面考试也不是强制性的。医学院太多了，确切的说有155所，只有16所需要在录取前上2年高校课程——剩下的139所可能需要或可能不需要高中文凭。Flexner建议医学院课程为期四年——两年的基础科学教育和两年的临床培训，他还提出了入学要求，包括高中文凭和至少两年的大学科学。该报告导致许多未合并入大学的医学院关闭，1935年，只有66所医学院在改革中幸存下来。随着医学教育的进步，1928年制定了医学院入学考试（MCAT），使得医学院入学考试标准化，MCAT是医学质量之旅开始的重要一步。在医疗质量的所有进步中，很少有能与疫苗的发现相匹敌。1881年至1955年间发现的一些更为著名的疫苗是：炭疽疫苗——1881年由路易斯·巴斯德发现，他1885年发现了狂犬病疫苗。白喉疫苗——1891年由埃米尔·冯·贝林和北阿萨托发现。百日咳疫苗——由Pearl Kendrick、Grace Eldering和MargaretPittman于1949年发现。图：1886年，路易·巴斯德在位于巴黎乌尔姆路上的一间实验室中为人们接种疫苗1928年，亚历山大·弗莱明爵士在英国发现了“神奇药物”青霉素，他在医学早期就对血液中的细菌自然作用和防腐剂产生了兴趣。他被称为“粗糙的科学家”，经常遗忘他所做的细菌培养，他的实验室通常处于一种非常混乱的状态。在休假一个月后，他观察到葡萄球菌培养板上的霉菌意外生长，并且霉菌在其周围形成了一个无细菌的圆圈。他的实验在1928年发现了青霉素。在发现青霉素之前，死亡可能会来自于小伤口、擦伤、链球菌性喉炎、梅毒和淋病等疾病。第一次世界大战期间，士兵肺炎的死亡率为18%，有趣的是，今天青霉素耐药肺炎的死亡率是19.4%。图：二战时的海报：有了青霉素，士兵可以或者回家了。亚历山大·弗莱明于1943年被选为皇家学会会员，1944年被授予爵士，1945年获得诺贝尔生理学和医学奖。医疗质量发展的前100年，由南丁格尔开始。正是前100年转折性的事件构成了现代医学质量管理的雏形。正是佛罗伦萨南丁格尔的遗产，在我们所知道的现代医疗护理中激起了质量评估的意识。佛罗伦萨南丁格尔获得了许多社会荣誉，由于她对军队统计和比较医院统计的贡献，1860年她成为第一个被选为统计学会成员的女性。1883年，维多利亚女王授予她皇家红十字会。1907年，她成为第一个被授予英国梅里勋章的女性。弗洛伦斯·南丁格尔难以想象她的质量评估意识在未来会达到什么程度。1858年，佛罗伦萨·南丁格尔首创的发病率和死亡率图表向英国战争大臣形象的展示了他所在的克里米亚的部队的真实状况。她将这种显示数据的方法称为coxcomb（饼图），这种方法使得英国立即拨款，为克里米亚建设全面现代化的医院，最终提高了他们提供的医疗保健质量。基于我们的历史研究，弗洛伦斯·南丁格尔的三个主要贡献是：一、在所有医疗保健中提高质量的测量，这是当今国际优秀标准的基础。二、正确记录和呈现测量结果的重要性。三、从他人那获得支持来资助医疗保健质量干预的价值。在医疗保健质量历史的第2部分（1970-2013年）中，护士将开始带头收集护理质量数据，以衡量病患护理结果和病患满意度。护士们将建立全国护理质量指标数据库，国家质量论坛将制定护理敏感措施，质量教育将成为护理教育的基石，并积极开展护理质量和安全教育（Quality andSafety Education for Nurses ，QSEN）。美国医疗改革将要求为医疗和护理收费的报销提供质量结果。皇家护理学院将制定护理质量指标和透明度的一览表。
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