维持性血液透析是尿毒症患者的首选治疗方法之一，而血管通路是维持性血液透析患者的生命线，目前最常用的血管通路是动静脉内瘘及动静脉移植物。那些血管条件不佳、血栓风险较大的患者通常采用中心静脉置管的方法进行透析，它在临床的使用率仅次于动静脉内瘘。但是在置管期间，如果护理不当，容易引发导管相关性感染，不但会增加患者痛苦，还会影响血液透析治疗的顺利开展，影响患者疾病治疗效果以及治疗安全。导管相关性血流感染(Catheter-related bloodstreaminfection,CRBSI)是目前临床上血液透析中心静脉导管患者最为重要的并发症之一，其预防及护理措施一直是血液透析护理人员研究的课题。
中心静脉置管维持性血液透析的操作流程
对于中心静脉置管的患者在血液透析前需要测量体温，护士必须严格按照无菌操作原则进行一切操作，在为患者实施常规的透析操作前，应仔细检查并确定导管未脱出，无渗血，渗液，血肿等不良反应，待局部皮肤消毒液干燥后，使用无菌敷料在穿刺处覆盖并固定，取下肝素帽后，用碘伏消毒接口处，用无菌注射器将封管液抽出，确定导管通畅，连接透析管路进行常规透析，透析完成后快速将20ml生理盐水注入导管，将容量相应的抗凝剂注入患者的动静脉端，在处于正压状态下时将动静脉端的夹子夹闭，将一次性肝素帽连接好。
预防中心静脉置管感染的护理措施
中心静脉置管患者发生感染和患者的年龄、自身情况，中心置管的使用情况、置管时间透析时间、白蛋白及导管留置股静脉等因素有关，预防中心静脉置管感染的护理措施如下：
01
强化培训
强化医护人员的技能培训，避免操作失误。
02
环境消毒
优化血液透析室的工作环境，每天都要进行杀菌工作，室内温度保持在20~24℃，湿度在50%~60%,防止医源性感染，对进入血液透析室的人员进行严格控制。
03
严格执行无菌操作
加强护理人员无菌操作的观念。血液透析中心静脉导管（Centralvenous cather,CVC）在 CVC 置管和护理操作中，手部消毒都是重要的内容。在留置操作前应严格按“六步洗手法”认真洗手，以达到手的清洁。
为患者进行中心静脉置管操作前，需使用碘伏对患者进行全面消毒，防止出现感染的情况。透析结束后仍需每天进行消毒，每日2次。敷料选择3M透明薄膜敷贴有防水，透气，使用时间长且操作方便，防过敏等优点。所以在临床上尽量选择3M透明薄膜敷贴。
04
合理选择导管类型以及置管部位
中心静脉导管相关性感染的发生率高低与使用导管的材质、形式等也密切关联，经过研究，发现单腔导管以及聚乙烯导管引发感染的概率最低。因此，根据患者情况，尽量选硅胶材质、聚乙烯材质、聚氨酯材质的导管以及抗菌导管等感染率较低的导管。
研究证实，股静脉发生细菌定植的概率明显高于颈内或锁骨下静脉导管。因此，长期置管的患者首选颈内静脉，其次为股静脉，尽量避免选择锁骨下静脉。
05
缩短留置导管时间
相关研究证实，留置导管时间和 CRBSI存在正相关性，其留置导管时间＞15d，CRBSI可达20.00%以上。因此应当对拔管指征进行严格掌握，随时进行患者情况的评估，注意患者周围皮肤的保护，定期检查穿刺部位有无感染现象。对于短期置管的患者，有插管部位化脓现象立即拔管，对于血流动力学指标不稳定、可疑感染的患者应当立即拔管。
06
中心静脉导管的接头
中心静脉导管接头处的螺纹处很容易藏污纳垢，接头处的污渍未及时清理很容易滋生细菌，增加感染的风险。因此为了保持导管接头的清洁。操作完成时一定将接头处的血渍及时清理。碘伏棉签擦拭消毒接头后注意观察有无絮状物，清理干净后再盖上肝素帽，确保每次使用后接头上无异物残留。
07
健康教育
①向病人及家属讲解长期中心静脉置管的注意事项，股静脉留置导管患者下肢不能过度弯曲，不能形成直角，其他位置的导管不能剧烈运动。告知患者要保持良好的卫生习惯，保持中心静脉置管位置的清洁干燥，如敷料受潮湿污染，需要立即更换，并保持伤口位置处于清洁干燥状态。
②向患者及家属讲述血液透析知识，告知患者要营养均衡，保证充足的营养供应，多食高蛋白食物，如果患者出现血红蛋白降低等情况，要为患者准备输血。并通过补充铁剂等改善患者贫血状态。提高患者免疫力减少感染的发生。
08
密切观察
在常规血液透析前，为患者测量体温。观察患者是否有红肿，出血，渗液等感染症状的发生及外露导管的长度。
09
抗生素治疗
患者若出现感染症状，及时进行导管血培养，并进行药敏试验，按照患者的实际情况为其提供抗生素与肝素进行封管。
总 结
中心静脉置管患者发生感染和患者的年龄、自身情况，中心置管的使用情况、置管时间透析时间、白蛋白及导管留置股静脉等因素有关， 因此有针对性采取有效预防和对应的护理措施能有效降低中心静脉置管感染，保持维持性血液透析的充分性，对患者的生命安全有重要的意义。
参考文献：
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投稿人：冯博，等
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