编辑：清修 禅定 爱·多多 泡芙 皮皮虾
2020年08月17日
有好友私信点菜，关于动脉瘤真假如何分辨的话题，希望能够简明扼要通俗易懂，来个醍醐灌顶......那就试试看能不能说明白，说不明白没关系，算小编的功力不够，大家给机会我再去修炼一千年在建立了动静脉内瘘以后，动脉和静脉的血流动力学都发生了改变，导致血管直径、血流和整个循环的血容量增加，血管壁增厚。这些生理变化是AVFs成熟过程的重要组成部分。成熟的内瘘其实本质上就是一个“动脉瘤”，只不过是扩张相对比较均匀，直径也在被允许范围内；而一旦出现流入道高压血流、流出静脉通道中狭窄等情况，就会导致某段血管腔内的压力升高，出现扩张不均匀的情况，咱们常见的弯弯曲曲的各种“大鼓包”，也叫“瘤样扩张”；
真性动脉瘤：管壁是动脉化的静脉血管壁，包括血管的所有组织学层次；（自体内瘘多见）假性动脉瘤：假性动脉瘤通常发生于同一部位反复穿刺造成的血管壁缺损，内瘘的血管层次结构是被破坏掉的，简单来说就是血管扎穿了以后形成的一个腔体/瘤体，瘤体外没有血管壁的结构；（移植物血管内瘘多见）内瘘手术吻合部位出现问题，比如吻合口开的过大，缝合的针脚凌乱没有章法（深一脚浅一脚，有一针没一针，小编有些夸张了，血管生命线，需要认真细细缝），这可能导致随之出现包裹性出血；
内瘘没有成熟的时候，如果需要过早使用，血管壁还没有构建成熟，相对较薄弱，尤其是老年人和血管条件差的肾友，血管脆性也是很大的影响因素之一，穿刺针的锋利和粗大加上没有成熟的血管壁对于穿刺针的包容性不够（这里是不是有些甩锅给血管和穿刺针了），就会比较容易出现穿刺失败；其实，这时候穿刺失败和护士技术并没有太大相关，（不是说护士技术不重要的意思，护士技术很重要，虽然我们不想看到这种情况，但有经验的护士也难以避免“常在河边走，一定不湿鞋”......）当肾友的血管条件特别差，可供穿刺的血管较短时，没能很好的进行穿刺规划，使用非最佳的穿刺方法，主要表现在无序、无规划的随性穿刺（哪里好扎扎哪里），久而久之经常穿刺的那个点位就成为“最佳进针点”，我们的穿刺就成了定点穿刺；一些定点穿刺的出现，不得不说一定程度上也有肾友的原因（他惧怕疼痛，谁扎疼了就不是好护士，比如，我们一些肾友就不喜欢我来扎针......）
当透析龄增加，可穿刺血管资源在反复穿刺中慢慢被消耗，出现血管壁的损伤、弹性变差、局部皮肤泛白、变薄、膨出等等问题；
其中就提到了按压方法的问题，正巧前两天和几个护士长聚会聊到这个问题，真的是有一些年轻护士，在拔针时死按着拔的，血管的内壁被切割的血淋淋......疼、出血、渗血、血肿、失功；这些都警示着我们，这看似“小”活其实是暗藏玄机的；如果，透析后止血困难的话，是容易形成包裹性出血的。由于内瘘通路近心端出现狭窄，流出道不畅，内瘘血流遇到高的阻力而导致的高压状态（静脉压增高），持续冲击管壁，导致内瘘瘤样扩张；
还有其他的一些心血管的并发症：高血压、动脉硬化导致的血管弹性下降都是血管瘤形成的可能因素。
还是这张可怕的图片......
有时候单纯从外表靠经验判断和物理检查，想要确定这个瘤子是真还是假，还是有些难度的，做个超声判断一下，可能是更为靠谱些的；所以需要定期的使用超声评估内瘘情况，这也是我们始终提倡的......写完这句话，小编惊奇地发现，KDOQI专家也同意
（去看2019KDOQI指南发现这段话，后面一些提及的内容会随之附上KDOQI专家建议）
17.4 KDOQI认为，应使用多普勒超声证实物理检查发现的动脉瘤/假性动脉瘤，并获得相关信息，包括：瘤的大小，是否存在狭窄或血栓，以及是否影响动静脉内瘘（包括血流量Qa以及动脉流入道及静脉流出道状态等）。（专家建议）
2019KDOQI通路指南介绍了几种临床常见的真/假动脉瘤类型，小编觉得图片表达的很清晰，关于“真”和“假”，分享给大家;在可能的条件下应该定期评估；发现有瘤样扩张病变时需了解瘤体外壁结构及周围软组织状态，瘤体的大小及形态变化、腔内的血流情况以及相邻血管的情况，根据检查结果来决定是否干预和如何干预；每季度在医疗记录中记录动静脉内瘘瘤体及周围皮肤组织的变化；17.1 KDOQI认为，每次透析过程中，应由经验丰富的专业人员进行动静脉内瘘动脉瘤/假性动脉瘤的检查，经验丰富的专业人员包括但不仅限于：透析技术人员，护士，肾脏病专家以及血管通路协调员。（专家建议）
04-2 确定属性，区别对待
早期、急性且较小的动脉瘤（＜3cm），可能的破裂或血栓形成发生率不高者，可采取局部压迫的方式防止瘤体损伤与继续扩大，比如可使用合适的弹力绷带/护腕；这里需要强调注意：这个压迫的力度一定要“合适”，过度的压迫可能导致的血管腔内血栓形成，切记需要注意压迫的力度，一般以穿刺部位可触及动脉搏动为标准；17.5 KDOQI认为，无症状的动脉瘤/假性动脉瘤不需要干预。（专家建议）
此时的内瘘是可以正常使用的，不过穿刺的时候需要避开动脉瘤的位置，实在是不好找位置（这类情况其实是非常少见的）可以选择真假动脉瘤体（基底部一侧）附近稀有的还相对健康的皮肤和皮下组织进行穿刺（需要避免穿刺动脉瘤顶部）；17.6 KDOQI认为，如果有可选择的穿刺部位，不应穿刺动脉瘤/假性动脉瘤，假如没有合适的穿刺位置，在少数情况下可以穿刺动脉瘤/假性动脉瘤侧壁（底部）（避免穿刺动脉瘤顶部）（专家建议）
图片来源：北京海淀医院 肖光辉护士长
一些肾友的动脉瘤体比较大，超过直径＞3cm，瘤体很薄，极有可能破裂；出现瘘侧手臂神经、静脉和周围组织的压迫症状；瘤体出现了感染症状；或因瘤体压迫血管而出现缺血症状者，应该考虑进行手术干预；17.3 KDOQI认为，动静脉内瘘动脉瘤/假性动脉瘤出现破溃和出血等并发症时，应该进行急诊手术评估和治疗。（专家建议）
17.7 KDOQI认为，在处理动脉瘤/假性动脉瘤前或治疗期间，应对动静脉内瘘动脉流入道和静脉流出道进行恰当的影像学检查，以评估血流量及需要干预的狭窄部位。（专家建议）17.8 KDOQI认为，对于有症状的、体积大的、迅速增大的动静脉内瘘动脉瘤/假性动脉瘤，外科手术是首选的治疗方法。（专家建议）
17.9 KDOQI认为，对于吻合口处的动静脉内瘘动脉瘤/假性动脉瘤，通常需要确切的外科手术治疗。（专家共识）
有许多老师可能会关注这类内瘘去进行修复手术治疗穿刺该怎么办？目前指南也给出很明确的建议，像这种有多个动脉瘤的内瘘，可以进行分期修复，保证不会因为手术的原因而影响内瘘的使用，也可以避免在围手术期使用CVC透析导管；但是当遇到一些特殊情况时，就需要有其他的应对方式，比如使用覆膜支架来解决问题，不过需要尽量避免在支架上进行穿刺；17.11 KDOQI认为，在一些特殊情况（如存在手术禁忌症，或不适合选择外科手术时等，比如有感染风险），可以使用覆膜支架作为替代治疗。（专家建议）
17.12 KDOQI认为，如果使用覆膜支架治疗动静脉内瘘动脉瘤/假性动脉瘤，应尽量避免在支架上进行穿刺。（专家建议）
注释：覆膜支架治疗动静脉内瘘动脉瘤/假性动脉瘤并不是FDA批准的适应症。
动脉瘤/假性动脉瘤会导致血管上覆的皮肤变薄和随后出现的破溃以及可能出现危及生命的出血。所以，重要的是要教育有出血危险的动脉瘤的肾友采取特殊的紧急措施，如在突然发生出血时如何阻断动静脉瘘的血液流入道，采用正确的按压手法以及相应的肢体抬高（高于心脏）控制出血，并需要知道动脉瘤破裂时如何寻求帮助；应该熟记的流程和电话号码......17.2 KDOQI认为，应该积极主动地对肾友进行动脉瘤破裂急救措施的培训，并积极主动对临床发现存在并发症风险的动静脉内瘘动脉瘤/假性动脉瘤进行手术评估。（专家建议）注释：动脉瘤/假性动脉瘤有并发症风险是指具有相关症状或皮肤破裂的证据。
需要我们注意的是：出血通常可以通过直接压迫部位来控制住，也可在吻合口处按压阻断，通过与周围软组织的缝合来暂时控制。应避免压迫通路出口(即出血部位血液回流方向的远端)，因为这会增加腔内通路压力，并可能增加出血。如果使用临时措施成功控制了出血，也应立即将肾友带到手术室进行彻底的修补。05-2 日常注意，预防措施
对于护士来说，主要是穿刺技巧与方法，有计划的进行穿刺及护理”??
17.13 KDOQI认为，应当采取适当的穿刺技术以减少动静脉内瘘动脉瘤/假性动脉瘤的发生。（见指南陈述11）（专家建议）
对于肾友来说，控制血压、血糖；避免内瘘动脉瘤的外力撞击、避免抓挠、注意自我护理避免感染（注意洗臂、更换干净衣服等）
?来源：KDOQI CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR VASCULAR ACCESS: 2019 UPDATE
本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请
点击举报。
