病例
【现病史】
患者男性，86岁，主因“间断胸痛1月余，加重7小时”入院。患者自1月余前出现活动中胸闷、胸痛，伴有咽部紧缩感及左肩部不适，休息5分钟左右可缓解，未引起患者重视，自行服用参松养心颗粒治疗。入院前7小时无诱因发作胸闷、胸痛，持续不缓解来诊。
【既往史】
高血压病史15年，服用培哚普利及苯磺酸氨氯地平治疗，平素血压控制良好；慢性支气管炎10年；持续性心房颤动9年；无明确糖尿病史；无吸烟及酗酒史。
【辅助检查】
心电图示心房颤动，V1至V4导联呈QS型，ST段抬高0.1至0.2mv。
化验检查提示肌钙蛋白及CK-MB均升高。
【冠脉造影】
从症状、心电图改变及心脏标志物变化情况分析患者为急性心肌梗死，由于症状持续不缓解，行急诊冠状动脉造影，结果示左主干开口90%狭窄，而前降支及回旋支未见显著狭窄（图一、图二），右冠状动脉开口90%狭窄，其余部位未见显著狭窄（图三）。因已经恢复3级血流，当时未行急诊介入治疗，置入主动脉内气囊反搏后入监护病房。
图三
【病因分析】
该患者的病变几乎局限于左冠及右冠开口部位，在临床上相对少见，这种较为少见的情况很容易让临床医生想到多发性大动脉炎的可能。多发性大动脉炎是一 种常累及主动脉及其主要分支和肺动脉的慢性特异性炎症，多见于年轻女性， 临床上累及冠状动脉者偶尔可见，且多表现为左右冠脉开口及近端的严重狭窄。文献及会议中报告的年轻女性合并严重冠状动脉狭窄的病例很多是多发性大动脉炎。多发性大动脉炎患者接受介入治疗后效果显著逊色于动脉粥样硬化性病变，治疗多以冠脉旁路移植术为主，因此，临床医生应当对多发性大动脉炎引起的冠状动脉狭窄保持警惕。
该患者的冠状动脉病变部位非常容易让临床医生想到多发性大动脉炎的可能，但该患者高龄（86岁）、男性，有多个冠心病危险因素，且化验检查CRP、血管炎抗体均正常，我们最终还是判断血管狭窄的病因是冠状动脉粥样硬化，决定择期行介入治疗。
【第一次介入治疗】
右侧桡动脉入路，6F JL3. 5指引导管至左冠状动脉开口，BMW指引导丝到达前降支远段，3.5mm直径球囊在左主干开口预扩张（图四） ，可见球囊膨胀良好；预扩张后重复造影提示左主干开口残余狭窄减轻（图五）；图六显示4.0x16mm药物支架定位，可以注意到：为了保证完全覆盖左主干开口病变，支架近端标记稍稍突出在主动脉窦内；支架释放后造影示左主干开口部位已经完全被支架覆盖，但膨胀欠佳（图七）；4.5mm直径的球囊在左主干开口后扩张（图八）；最终结果满意（图九至图十一）。
【第二次介入治疗】
右侧桡动脉入路，6F JR4.0指引导管至右冠状动脉开口，Runthrough指引导丝到达右冠远段，2.5mm直径球囊在右冠开口预扩张，10atm扩张时可见球囊中部有明显的切迹（图十二），压力增加至16atm时球囊切迹消失（图十三），重复造影示右冠开口狭窄显著改善（图十四），图十五显示支架定位，和左主干支架置入时一样，同样可以注意到：为了保证完全覆盖开口病变，支架近端标记稍稍突出在主动脉窦内；支架释放后造影最终结果满意（图十六、图十七）。
【经验和教训】
左冠和右冠开口的严重狭窄应当注意鉴别是否由多发性大动脉炎引起，尤其当患者为较年轻的女性时。
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