心衰处理总出错？3 步法帮你搞定急性左心衰

临近年底，很多临床医生回顾 2020 总是这么说：

都快 2021 年了，每次病例查房还是「我」被主任问得哑口无言；
总是拿不准最优诊疗方案，学了临床理论，临床实战又尴尬；

尤其是人数众多的「心内科」，转眼成了「心累科」。

图源：soogif

说到病例查房，看看这个患者你会怎么处理❓

入院情况

患者，男，75 岁，既往长期高血压、高脂血症、2型糖尿病；

反复胸痛 1 周，加重 3 天入院；

入院诊断急性下壁心梗，生命体征平稳。

这个患者入院时是一个很典型的急性心梗患者，好像没什么特殊，再往下看~

患者在等待冠脉造影的期间突发剧烈胸痛，呼吸困难。

病情快速变化

症状：端坐呼吸，咳粉红色泡沫痰；

体征：Bp 136/78 mmHg，R 33 bpm，P 118 bpm，双肺满布哮鸣音，第三心音奔马律；

血气分析：pH 7.353，PaO2 63.0 mmHg，PaCO2 31 mmHg；

NT-pro BNP：3846 pg/ml；

超声心动图示：节段性室壁运动异常-左室下后壁基底段至中间段运动及增厚率减低；LVEF 56% ，LVED 50 mm 主动脉轻度反流；左室舒张功能减低；

症状端坐呼吸，咳粉红色泡沫痰提示急性左心衰的典型表现，血压尚可，呼吸加快，症状体征明显，NT-pro BNP 较高，氧分压基本接近 1 型呼衰的程度，立即进行鼻导管吸氧。

为了排除是否有机械并发症，随即做了床旁超声，结果如上，没有机械并发症。

那患者的心电图又是怎样变化？

心电图变化

提示：病情加重时，前壁导联明显压低，下壁导联有一个 ST 段的抬高，之后加做 18 导联的心电图，V7～V9 提示 ST 段抬高。

这时思路就比较清晰了，这是一个急性下、后壁再梗，也就是之前梗了一次，短时间内又再梗了一次，由于再梗导致急性左心衰的发作。

患者明显有肺淤血表现，但目前血压尚可，且没有危及灌注的问题，暂时是一个湿暖型的心衰。

但在这样一个危重的情况下，若不及时处理，患者马上可能出现心源性休克，所以这个时候我们必须紧急快速处理：

急救处理

给予扩血管（硝酸甘油 30 ug/min 泵入）、利尿（呋塞米 60 mg iv st）、面罩吸氧（5 L/min）；

此时呼吸困难好转（R 26 bpm）、仍不能平卧，心率 102 bpm，血压96/60 mmHg；

立即行床旁 IABP 植入术；术前负荷替格瑞洛 180 mg，IABP 辅助下急诊 CAG；

在进行了一系列处理之后，这个患者最后的生命体征等都恢复了正常。

以上都是丁香公开课的讲师处理过的宝贵病例，这个时候想想自己，如果你收到这样的病人到底如何完善诊疗？讲师也总结了简单快速的处理流程：

🔽  左右滑动查看 3 步处理法

图源：丁香公开课课程

这个病例其实诊断并不难，难点在于把握时机对症治疗，有些病例难在鉴别诊断，有些病例难在用药处理，有些病例难在预后管理……