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💛本期编辑 | 杨斐
本期主持 | 白延平 延安大学附属医院
病例汇报
68岁,女性;主诉:发作性胸痛3天,加重7小时;
现病史:3天前无明显原因及诱因出现胸痛,以胸骨后为著,呈闷痛,向背部放射,持续数分钟自行缓解,未予重视,7小时前患者再次出现胸痛,呈压榨样疼痛,仍以胸骨后为著,向背部放射,持续不能缓解,当地医院考虑急性心肌梗死。
既往史:有“2型糖尿病”病史20年。
检查
查体:BP(左侧)95/50mmHg, BP(右侧)105/60mmHg,双肺底可闻及细小湿性啰音,心界不大,心率85次/分,律不齐,可闻及早搏,约4-5个/分钟,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
辅助检查:
心电图:窦性心律,急性前壁心肌梗死。
心肌损伤因子:TnI 0.70ug/L(正常值:0.04ug/L)
CK-MB 6.90ug/L(正常值:0.6-6.3ug/L)
Myo 420.40ug/L(正常值:17.4-105.7ug/L)
入院诊断
1、冠心病
急性前壁心肌梗死、频发室早、心功能Ⅱ级(Killip分级)
2、2型糖尿病
GRACE缺血评分:151分,高危组
CRUSADE出血评分:43分,高危组
用药医嘱
阿司匹林肠溶片 300mg st
替格瑞洛片 180mg st
阿托伐他汀钙片 40mg st
术中比伐芦定静推9ml,以21ml/h泵入
发病7小时心电图:
发病10小时心电图:
体检心电图:
治疗过程
哪个是罪犯血管?策略?
RCA?LAD?
EBU3.5,Runthrough导丝,2.0*15mm球囊
2.75*18mm支架,冠脉替罗非班6ml,推注硝普钠200ug*2次
3.0*29mm支架,130cm Finecross推注硝普钠200ug共4次。
血压下降70/40mmHg,去甲肾上腺素静滴血压维持在80/50mmHg,神智模糊,定向力差。
40CC IABP置入,转入CCU病房。
▶节段性室壁运动异常
▶左房,左室大
▶左室心尖部圆钝
▶左室收缩功能减低,EF=28%,舒张功能受损
▶心包积液(少量)
▶彩色血流显示:二,三尖瓣少量反流
CCU治疗经过
无创呼吸,改善心功能治疗5天后停用血管活性药物,血压维持在100-110/60mmHg左右,将IABP模式逐渐调整为1:3后观察2小时血压仍维持在90-100/60mmHg左右,决定撤机!
出院前心电图:
1年后心电图:
1年后心脏B超:
LA 40mm;LV 53mm;EF 53%。
个人经验及总结
1、此患者有多年糖尿病病史,微循环差,TIMI血流2级,是否药物保守治疗1周后行择期PCI更合适?
2、虽然前降支是罪犯血管,但考虑右冠重度狭窄伴血栓影,从安全性角度考虑,首先处理右冠是否更妥当一些?
3、在对角支球囊锚定等方法下只处理前降支中段病变;
4、PCI前先植入IABP可能更安全。
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