2001年以来，关于颅脑创伤国际多中心随机对照临床研究（RCT）研究成果相继发表在《新英格兰医学杂志》《柳叶刀》，包括：颅脑创伤病人的颅内压监测[1]、去大骨瓣减压术[2]、低温技术[3，4]、超大剂量糖皮质激素[5]、钙拮抗剂[6]、黄体酮[7，8]、止血剂[9，10]等，引起全世界神经外科医生高度关注，极大地影响全球颅脑创伤临床救治方法。除了药物治疗颅脑创伤临床RCT研究无明显争议外，我们如何科学、客观、准确地解读颅内压监测技术、去骨瓣减压术、低温技术等国际循证医学证据？规范我国颅脑创伤临床治疗，确实值得我们重视。
1. 循证医学研究方法学毋庸置疑、为全球颅脑创伤规范化救治发挥了重要作用
所有国际循证医学的研究方法是按照随机、双盲、前瞻性、多中心研究得出的科学结论，其结果毋庸置疑、属于一级证据。推动了全球颅脑创伤科学救治。例如：由于任何脑保护药物通过临床循证医学研究，极大地减少了药物浪费和经费负担，还减少了药物的毒副作用；颅内压￡20mmHg的脑挫裂伤病人去骨瓣减压术无效，提出不要盲目扩大去骨瓣减压术的范围、规范了脑挫裂伤病人去骨瓣减压术的指证；颅内压￡20mmHg的颅脑创伤病人颅内压监测不能提高颅脑创伤病人治疗效果，提出了合理应用颅内压监测的指证、仅用于严重脑挫裂伤、颅内出血占位的重型颅脑创伤病人或颅脑创伤开颅术后高颅内压的病人；亚低温技术不能提高重型颅脑创伤病人预后、但是，能显著提高颅内出血占位效应（evacuated mass lesion）病人的预后和生存质量[11]。规范了亚低温应用的指证，减少低温导致的并发症。
2. 由于循证医学临床研究的局限性、不能盲目扩大理解和错误解读
澳大利亚Cooper教授的团队研究发现[2]：将颅内压20mmHg的脑挫裂伤病人随机分组：去骨瓣减压术组和非手术对照组，结果发现去骨瓣减压术能够显著降低颅内压、但是不能显著改善病人预后。该研究只能告诉我们：颅内压￡20mmHg的颅脑创伤病人采用去骨瓣减压术无效。但是，不能扩大理解为：颅内压>20mmHg、甚至出现脑疝、所有脑挫裂伤病人去骨瓣减压术也无效。该研究只能告诉我们不要盲目扩大去骨瓣减压术的范围、规范去骨瓣减压术的指证。2013年，中华神经外科学会神经创伤专业组制订了《颅脑创伤去骨瓣减压中国专家共识》 [12]：对于意识进行性下降、CT显示颅内出血占位效应增加、ICP进行性升高（>30mmHg）、药物无法控制的急性颅脑创伤病人应该行开颅手术，必要时去骨瓣减压术。
Chesnut教授带领的南美研究团队研究发现[1]：当93%颅内压￡20mmHg时，颅内压监测不能提高颅脑创伤病人治疗效果。该研究只能告诉我们：颅内压正常或者轻度升高的颅脑创伤病人采用颅内压监测技术不能带来任何益处、还可能增加并发症风险和经济费用。但是，不能说明对于严重颅高压的颅脑创伤病人颅内压监测技术也无益。2011年，中国神经外科医师协会、中国神经创伤专家委员会制订了《中国颅脑创伤颅内压监测专家共识》[13]：将颅内压监测的指证分为：强烈推荐、推荐和不推荐3个等级。CT显示严重脑挫裂伤、颅内出血占位的重型颅脑创伤病人或颅脑创伤开颅术后高颅内压的病人强烈推荐使用颅内压监测技术。美国Clifton教授团队研究发现[3]：短时程（48小时）亚低温技术不能改善重型颅脑创伤病人预后。进一步回顾性分析美国和日本低温研究结果发现：亚低温对于CT显示弥漫性损伤病人无效、但是，对于颅内出血占位效应（evacuated masslesion）病人有效[11]。研究结果告诉我们：不同脑创伤病理改变与低温治疗效果有关，提示临床研究分类仅仅按照GCS分类不够全面。将来循证医学分组除了临床一般资料无差异、伤情无差异外，应该强调CT脑损伤病理特征、ICP程度等指标的重要性。另外，低温开始时间、低温维持时程、低温复温速度、低温监测与合理处置、低温医疗和护理等都影响低温技术的整体效果。2001年，美国Clifton教授在新英格兰医学杂志发表低温研究结果的同时，在Journal of Neurosurgery发表了美国短时程亚低温无效原因：参加多中心研究的11个医院中，5个低温有效、6个低温无效，医院之间存在巨大差异[14]。2011年，美国Clifton教授在低温杂志创刊号上又撰文指出：低温维持48小时复温导致颅内压反跳是导致美国低温研究无效的重要原因[4]。
3. 注册中国牵头的临床前瞻性多中心循证医学研究
我国神经外科医生很少参加国际多中心临床应用研究。2013年，我们作为中国和亚洲唯一单位（全球38家单位）参加欧盟组织的全球颅脑创伤多中心研究论证会和研究启动会（CENTER-TBI），将开展为期8年的全球颅脑创伤RCT研究。中国40多家医院自愿参加该研究计划。前瞻性随机多中心临床研究需要在美国临床研究网（www.clinicaltrial.org）或其它国际认可的网站注册。2013年，我们已经在该网站成功注册了中国长时程低温治疗重型颅脑创伤病人临床前瞻性多中心对照研究，14家医院完成伦理学论证开始入住50多病例。希望在国际顶级医学杂志上听到来自中国的声音。
参考文献
1. Chesnut RM1, Temkin N, Carney N，et al. A trial of intracranial-pressuremonitoring in traumatic brain injury. NEngl J Med. 2012，367(26):2471-81.
2. Cooper J,Rosenfeld JV, Murray L, et al. Decompressive craniectomy in diffuse traumaticbrain injury. N Eng J Med, 2011, 364:1493-1502.
3. Clifton G, Miller ER, Chun SC, et al. Lack of effect ofinduction of hypothermia after acute brain injury. N Eng J Med, 2001，344: 556－563.
4. Clifton GL, Valadka AB,Aisuku IP,et al. Future of rewarming in therapeutic hypothermia for traumaticbrain injury: a personalized plan. Therap Hypo Temp Manag, 2011, 1(1) :1-7.
5. Crash Trail collaborators. Effect of intravenous corticosteroids on death within 14 days in10008 adults with clinically significant head injury (MRC CRASH trial):randomised placebo-controlled trial. Lancet, 2004，364:1321-1328.
6. Vergouwen MD, Vemeulen M,Roos YB. Effect of nimodipineon outcome in patients with traumatic subarachnoid heamorrhage: a systemicreview. LancetNeurol, 2006，5:1029-1032.
7. Wright DW, Yeatt SD, Silbergleit R et al. Very early administrationof progesterone for acute traumatic brain injury. N EngJ Med, 2014, 371:2457-2466.
8. Skolnick CK, Maas AI, Narayan RK et al. A clinical trial ofprogesterone for severe traumatic brain injury. N EngJ Med, 2014, 371:2467-2476.
9. CRASH-2 trialcollaborators. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events,and blood transfusion in trauma patients with significant hemorrhage (CRASH-2):a randomized placebo-controlled trial. Lancet, 2010, 376(6):23-32.
10. CRASH-2 trialcollaborators. The importance of early treatment with tranexamic acid inbleeding trauma patients: an exploratory analysis of the CRASH-2 randomizedcontrolled trial. Lancet, 2011, 377(11):1096-1101.
11. Suehiro E, Koizumi H, Fujiyama Y, et al. Recent advances andfuture directions of hypothermia therapy for traumatic brain injury. Neurol MedChir (Tokyo),2014, 54:863-869.
12. 中华神经外科学会神经创伤专业组。颅脑创伤去骨瓣减压术中国专家共识。中华神经外科杂志，2013，9：967-969.
13. 中国神经外科医师协会、中国神经创伤专家委员会. 中国颅脑创伤颅内压监测专家共识. 中华神经外科杂志，2011, 27(10)：1073-1074.
14. CliftonGL, Choi SC, Miller ER, et al. Intercenter variance in clinical trials of head traumaexperience of national acute brain injury: hypothermia. J Neurosurg, 2001,95:751-755.
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