系统综述和荟萃分析
Mahmood K. Razavi, MD; Michael R Jaff, DO; Larry E. Miller,PhD
Circ Cardiovasc Interv. 2015;8:e002772. DOI:10.1161/
( CIRCINTERVENTIONS.115.002772.)
通过血管成形术和支架植入形成髂股静脉狭窄或闭塞的静脉再通越来越多应用于髂股静脉流出道阻塞病人，从而维持长期静脉通畅。本系统综述和荟萃分析目的是判定静脉支架植入对髂股静脉流出道阻塞病人的安全性和有效性。
在MEDLINE和EMBASE中检索评估支架植入治疗髂股静脉流出道阻塞病人安全性和有效性的研究。数据按病因归类：非血栓性、急性血栓或慢性血栓后。主要获益包括治疗成功、围治疗期并发症、末次随访的症状缓解和5年原发/继发通畅程度。总共涉及到37项研究、45个治疗效果（非血栓，8；急性血栓，19；慢性血栓后，18））、2869名病人（非血栓，1122；急性血栓，629；慢性血栓后，1118）。各组数据中，治疗成功率为94%-96%；并发症发生率中大出血为0.3%-1.1%，肺栓塞为0.2%-0.9%，围治疗期死亡率为0.1%-0.7%，早期血栓为1.0%-6.8%。病人症状缓解数据报道不一。1年期原发和继发通畅率在非血栓组为96%和99%，在急性血栓组为87%和89%，在慢性血栓后组为79%和94%。
无论何种阻塞原因，支架植入治疗髂股静脉流出道阻塞可以达到较高治疗成功和较低并发症发生率的治疗效果。
髂股静脉阻塞作为病因在血栓后综合征和非血栓性慢性静脉功能不全的病人中很常见1-4。静脉阻塞的原因很多，包括恶性肿瘤或解剖变异（如May-Thurner综合征）造成的外源性压迫和急性或慢性深静脉血栓（DVT）。病人症状差异很大，主要取决于病因、静脉阻塞程度和患病时间。急性DVT病人常常有突然发作的下肢疼痛和肿胀，而血栓后或长期压迫综合征的病人常出现慢性疼痛、水肿，某些严重病例会出现溃疡。
有症状急性DVT的初始治疗是抗凝治疗。但是，即使接受了恰当的抗凝治疗，仍然有23-60%的病人会出现血栓后综合征5-6。 慢性血栓后综合征（CPT）仍然是一个治疗挑战，但是去除血栓和重建静脉流出道的治疗策略已显示出降低这种风险的良好前景8。使用血管成形术和支架植入治疗髂股静脉狭窄或闭塞的静脉内治疗已成为建立和维持静脉流出道的治疗方式之一。关于髂股静脉支架植入近期和远期疗效的研究差别很大，这使得精确评估不同病因下的疗效变得复杂。因此，我们对静脉支架植入在非血栓性、急性血栓性（AT）和CPT病人中的安全性和疗效做了系统综述和荟萃分析。
随着倾向于导管介入法治疗急慢性髂股静脉血栓的证据越来越多，静脉支架使用会越来越多。
本研究是支架植入治疗髂股静脉流出道阻塞的第一个荟萃分析。
与其他髂股静脉支架植入研究不同的是，本研究报道了不同原因（如髂静脉压迫综合征、急性深静脉血栓和慢性血栓后阻塞）的病人近期和长期疗效。
方法
符合主要入选标准的研究包括（1）股总静脉、髂外静脉及髂总静脉阻塞性病变的原发诊断；（2）在股总静脉、髂外静脉、髂总静脉和下腔静脉植入支架；（3）急性/亚急性（〈30天）或慢性（≥30天；只含AT组合CPT组）的获益报告；（4）样本量≥10例；（5）至少含有1项安全性或疗效结果。
该研究主要结果包括：治疗成功、治疗期间并发症（大出血、肺栓塞、死亡和早期血栓）、末次随访时病人症状缓解情况（如疼痛、水肿和溃疡），5年原发性和继发性通畅率。治疗成功是指支架张开能维持通畅，目标血管成功再通，无重大治疗期间并发症。大出血被定义为在支架放置30天内，治疗期间或治疗前后支架部位出血并需要输血或治疗。需记录30天内所有原因的死亡和肺栓塞（无论程度轻重）。早期血栓被定义为治疗30天内的目标病变再狭窄或阻塞。病人症状缓解取决于末次随访时疼痛、水肿、溃疡完全缓解的病人比例。通畅率被定义为不中断的静脉通畅（直径狭窄〈50%），没有直接针对目标病变治疗得到的通畅率为原发性通畅率，直接针对目标病变治疗得到的通畅率为继发性通畅率。从5年内文献、生存表格或年生存曲线中获得通畅率数据。
结果
在筛选了793个研究后，该荟萃分析入组了37个研究，报告了45个治疗效果（非血栓性12-19；AT 13，18，20-36；CPT 12，14，17，30，33，34，37-48），涉及2869例病人（非血栓性 1122例，AT 629例，CPT 1118例）。
非血栓组、AT组和CPT组病人中，大部分病人是女性 并伴有左下肢症状。大部分血栓病人也诊断为髂静脉压迫综合征。
本荟萃分析入选的大部分研究是回顾性的（非血栓性 75%, AT 84%, CPT 83%），单中心（非血栓性 88%，AT 79%，CPT 89%）。每一入组研究的中位样本量分别为非血栓组38例（最少-最多，11-518例），AT组26例（最少-最多， 10-104例），CPT组33例（最少-多大，10-464例）。中位随访时间分别为非血栓组19个月（最少-最多，10-50个月），AT组17个月（最少-最多，6-80），CPT组15个月（最少-最多，6-46个月）（表2）。
▲表2研究特征
P：前瞻性 R：回顾性
*包括治疗失败
数值为100的研究表明在所有病人中均植入支架。
数值为平均值或中位数
§肢体
‖未报道数据，为估计值。
通常，AT组均接受导管介导的溶栓术（联合或不联合血栓切除术），随即PTA和支架植入治疗。尽管有一些病例接受辅助治疗，非血栓性组及CPT组接受PTA和支架植入治疗。78%入组病人使用波士顿科学公司的Wallstents支架。CPT病人植入的支架多于非血栓性病变和AT病变。抗凝治疗方案为治疗开始时静脉肝素初始剂量为4000到5000IU，治疗期间目标活性凝血时间为280-300秒。治疗后，使用低分子肝素。最后，抗凝治疗2到6个月，通常使用华法林，目标国际标准化比值为2.0-3.0。血栓高危病人的抗凝时间可延长至6到12个月。一些研究报道常规终身服用抗血小板药物。
不同治疗组之间的治疗成功率是可以比较的，AT组和CPT组的成功率为94%，而非血栓组为96%（表4）。
▲表4.不同病因的主要获益
CI表示置信区间
*因为单一研究数据荟萃分析不包括
+数据无法统计
在每组中严重围手术期并发症非常罕见（表4）。不同组的并发症发生率不同，大出血发生率波动于0.3%-1.1%，肺栓塞发生率波动于0.2%-0.9%，围手术期死亡率波动于0.1%-0.7%。大出血包括伤口血肿（2），感染性血肿（1），植入鞘时股总动脉损伤（1），需要输血的穿刺处出血（1）。早期血栓发生率分别为AT组6.5%，CPT组6.8%，而非血栓组仅1.0%。
在报道这些数据的非血栓组研究和CPT组研究中，末次随访时症状完全缓解比例分别是：69-82%病人疼痛完全缓解，64-68%病人水肿完全缓解，71-81%病人溃疡完全缓解。在急性DVT病人中很少报道症状缓解。
使用返流超声探查确定原发性通畅。1年原发通畅率分别为非血栓组96%（95%CI,93%-98%），AT组87%（95%CI, 80%-92%），CPT组79%（95%CI ,76-83%）。1年继发性通畅率分别是非血栓组99%（95%CI ,88-100%），AT组89%（95%CI,76-95%），CPT组94%（95%CI 90-96%）。非血栓组的5年原发性和继发性通畅率要比AT组和CPT组要高（图2，图3）。
▲图2
5年原发性通畅率
5年内通畅率按年间隔评估。不同研究因随访时间的差异将数据分入每一时间间隔中。图内数据代表着按图中顺序显示的每一间隔年中分析所用的分母（顶端和底部）。AT：急性血栓性疾病。CPT：慢性血栓后疾病。NT：非血栓性疾病。
▲图3
5年继发性通畅率
5年内通畅率按年间隔评估。不同研究因随访时间的差异将数据分入每一时间间隔中。图内数据代表着按图中顺序显示的每一间隔年中分析所用的分母（顶端和底部）。AT：急性血栓性疾病。CPT：慢性血栓后疾病。NT：非血栓性疾病。
讨论
据我们所知，这是关于支架植入治疗髂股静脉流出道阻塞的第一篇荟萃分析。该分析结果表明支架植入治疗成功率很高，能对因髂静脉压迫综合征、急性DVT或CPT阻塞造成的髂股静脉流出道阻塞的病人重建并维持流出道通畅。尽管对症状缓解程度报道不一，绝大部分病人在治疗后症状得到完全缓解。就安全性而言，静脉支架植入的并发症（出血、PE和死亡）发生率〈1%。需要声明的是，报道的AT病人30天出血更可能是因为CDT和后续的抗凝治疗，而不是支架植入本身，因为非血栓组的出血率低于AT组（0.3%vs1.1%）。
早期血栓似乎与静脉阻塞的病因有关，在AT组和CPT组最高，分别是<>
国家静脉疾病注册系统是一个使用CDT治疗DVT病人的前瞻性多中心注册系统。在该系统中，植入支架病人的静脉通畅率高于未植入支架病人29。Meng等28开展了一项评估支架植入治疗急性DVT病人的随机对照临床试验，报道了类似的结果。与未植入支架病人相比，植入支架病人取得了较高的1年原发性通畅率（86%vs 55%）,并在CEAP分类的临床等级、静脉临床严重程度评分、慢性静脉功能不全问卷分数等方面改善明显。1年原发性通畅率在股腘动脉疾病血管治疗的临床试验和正在进行的髂股静脉支架研究中是一个标准有效性终点
结论
无论何种病因，针对髂股静脉阻塞的支架植入治疗成功率很高，并发症少。避免早期血栓形成、保持支架长期通畅仍然是支架植入治疗急性DVT和CPT综合征的挑战。
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