作者 | 韩志安、刘天助、谢兵、王泽群
单位 | 中山市人民医院脑血管介入科
病历摘要
患者,男性,67岁,因“右侧肢体乏力、言语不清1h,加重3.5h”入院。
查体:嗜睡,混合性失语,口角左偏,伸舌右偏,左侧上肢肌力2-级,左侧下肢肌力0级,NIHSS评分16分。
既往史:高血压病多年,否认中风、糖尿病、心脏病史。
术前头颅CT提示左侧大脑半球大面积急性脑梗塞。
发病时间明确,且家属治疗积极。
CT提示左侧额颞顶叶大片状急性梗塞,初步判断为LICA闭塞,AComA不开放。
治疗方案
紧急开通闭塞血管,挽救半暗带。
直接行LICA造影,证实闭塞后,直接取栓治疗。
治疗过程
急诊LICA正位造影:LACA-A2闭塞。
急诊LICA侧位造影:LACA-A2闭塞,LMCA-下干闭塞。
造影提示:A2-LACA、LMCA下干闭塞。
决定:先开通LMCA下干,再开通A2-LACA。先开通血管,再行全脑血管造影检查。
微导管越过M2闭塞后造影。
支架打开后,LICA造影。
LMCA下干支架取栓一次后LICA造影见:闭塞远端血管显影良好,mTICI 3级,未见明显异常染色。
LMCA下干支架取栓一次后LICA造影。
支架置入LACA-A2后LICA造影。
LACA-A2取栓一次后LICA造影见:LACA闭塞远端血管显影良好,mTICI 3级LMCA下干供血区未见明显异常染色。
LACA-A2和LMCA-下干取出的血栓。
LVA正位造影。
LVA侧位造影。
取栓前后LICA侧位造影比较。
治疗过程总结
时间:
发病至查体:4h30'
至动脉穿刺:5h
至MCA开通:5h40'
至ACA开通:6h
用药:
术前:拜阿司匹林 100mg,波立维75mg;
术中:肝素 4000U,收缩压180-160mmHg;
术后:欣维宁 6ml/h,收缩压110-130mmHg,冰帽,冬眠合剂。
查体:
术后2h:部分遵嘱,右上肢2+,右下肢2级。
术后8h:神志变差,急查CT。
手术后8小时头颅CT。
停欣维宁,神外会诊。家属不同意去骨瓣术,要求出院。
时间窗:本病例发病时间明确,发病至动脉穿刺为5h,但CT已见密度减低,保守治疗还是取栓?
PWI/DWI检查无法完成。
出血部位:出血在左侧MCA供血区,责任血管为再通分支?
出血原因:LMCA下干取栓1次,过程顺利,未予溶栓药物,取栓后未见MCA明显损伤,开通ACA后,DSA未见MCA下干异常,是否能排除手术损伤?
发病至MCA分支开通:5h40' ,术后病情曾见好转,ICU血压控制可,予降代谢等处理。
术后复查头颅CT提示梗死加重伴出血,再灌注出血?
术后血流mTICI 3级,该不该用欣维宁?
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