吴永刚
门诊常会碰上内科杂症。中医没有明确的分科，加之患者已挂号，也就时常接一些内科杂症。好在中医重在发挥特色（辨证论治），权当学习了。
近日接诊一过敏性鼻炎患者。初诊是以便溏便频三年余来就诊，随着便溏的好转，困扰多年的过敏性鼻炎性症状消失了。我不是耳鼻喉科、消化科专科医生，对专病的整体把握欠准确，但针对证遣药处方，一样可以临床收效，值得斟酌！
易XX，女，62岁，退休，深圳福田。
2010年11月12日 初诊。
【现病史】该患自述近三年来大便溏薄，从未成形，无臭秽，便频，每日如厕次数4至5次，大便前后无所苦。曾于市内多家医院以浅表性胃炎（胃镜示）诊治，中西药遍试未获好转。既往糖尿病，过敏性鼻炎。自述患过敏性鼻炎已多年，每日晨起鼻塞、喷嚏连连，有时无原因突然出现鼻流清水，水泻如注，难以抑制，非常窘迫。多年来此病时轻时重，从未休止过，近半年症状较前明显加重。针对性的短期治疗未见明显的疗效。最近，丈夫患中风在我处治疗，陪侍期间遂挂号求治于此。
【刻诊】便溏、便频（一日4、5次）三年余，便前后无所苦。平素晨起鼻塞、喷嚏连连，常无故突然鼻流清水，水泻如注，难以抑制。余则无所苦，舌质淡太薄白脉沉细。既往糖尿病、浅表性胃炎、过敏性鼻炎。
【医案】该患经年便溏便频、鼻塞喷嚏流清涕，实为肺脾气虚，水液运化失司。治以培土生金之法，方用参苓白术散加减。
生黄芪50 党参30 苍术20 茯苓30
山药30 炒扁豆15 薏苡仁50 莲肉15
砂仁10 桔梗10 泽泻15 炙甘草30 七剂水煎服
2010年11月18日 二诊
上方后三剂，大便颜色成金黄色，已无漂浮的粪便，七剂后大便渐成形，便频次数减少至四次，鼻流清水明显减少。舌脉如前。守上方减砂仁，加桂枝15。七剂水煎服。
2010年11月25日 三诊
上方后，大便已成形，一日1至2次。晨起鼻塞喷嚏已微。效不更方，守方七剂，以善其后。
【按】过敏性鼻炎又称变态反应性鼻炎，临床医生对此病颇感棘手！除了常规的脱敏治疗尚无好的方法，此病易反复，缠绵难愈。对此顽疾就是专科医生治疗时也很困惑。
中医对此病的认识现多局限在临床症状上，命名以鼻渊、鼻漏者居多。临证用药较为纷杂，加之个人经验分型较多。本医案的临床获效如此快，内在机制值得回味。
该患的临床症状主要有两个：便溏便频、鼻塞喷嚏流清涕。
《素问·经脉别论篇》:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾。脾气散精,上归于肺,通调入道,下输膀胱。水精四布,五经并行,合于四时五脏阴阳,揆度以为常也。”此段经文高度概括了水液代谢的全过程，虽言简意赅，但细细咀嚼，内中经义，临证之时却可指点迷津。
此段经文充分体现了脏腑学说的核心观点，共点出了胃、脾、肺、膀胱。其中“脾气散精,上归于肺”是水液代谢的重要环节。
“脾气散精”的过程实际上就是教科书上归纳的脾的运化功能。通过“脾气散精”将胃腐熟的精微上传于肺。这是水液代谢很关键的一步。如果“脾气不能散精”或“上归于肺”的功能减弱，水液就会停滞中焦，水走肠间而成便溏。临床表现大便溏薄、不成形，也有的称为“鸭溏”。往往此症仅见便溏，并无腹痛等不适症状。同时，随着饮水次数的增加会伴有明显的便频，一日可数次。该患的便溏便是此证，属“脾气散精”失司。依据单纯便溏，再无阳虚表现（腹痛、四末冷），辨为脾气虚。
“上归于肺,通调入道”主要昭示“肺主行水”的功能。我们临床多关注肺主气的功能，往往忽略肺行水的功能。肺的行水之功可与主气比肩，同等重要！临证常见的肺系症状：咳、痰、喘。其中痰的产生就是肺的行水功能失司。肺行水是通过肺的宣发、肃降功能实现的。肺气通过宣发以达“熏肤、充身、泽毛”；通过肃降，以“通调入道”下输其他脏腑。
若肺虚或邪气扰肺，则肺行水的功能失司，就会产生一系列肺系临床症状。肺居高位，有“华盖”之称。其行水之功也称“肺为水之上源”。其中肺之门户为鼻，如果将肺比喻成调水的水库，鼻就如同泄洪口。当肺之行水功能减弱，多余之水则会从鼻溢出而为涕，量多突然喷薄而出则清涕如注而成鼻漏。早晨寅时肺经当令，本就肺虚失用，当令之时肺的行水之功犹嫌不足。所以晨起多见鼻塞、喷嚏连连。实为肺之行水之职减弱。
该患的鼻漏机制也就不难理解了。导致肺弱行水失司的因素很多，无外虚实两端。虚者：肺阴虚、肺气虚、肺阳虚；实者痰凝血瘀，外邪郁闭。除此以外还有单纯的肺气不利。该患患病日久，结合便溏一症，辨为肺气虚。
以上详辨，可知该患便溏便频、鼻塞喷嚏流清涕乃肺脾气虚。治以培土生金，补益肺脾之法。方用参苓白术散加减。
参苓白术散出自《太平惠民和剂局方》。该方主治肺脾气虚，所治两个主症：泄泻、咳嗽。脾气虚夹湿而为泄泻；肺气虚湿聚成痰而致咳嗽。治以益气健脾，培土生金之法。原方人参、白术、茯苓、山药、炙甘草，益气健脾助运化水湿以止泻。莲肉健脾涩肠；白扁豆健脾化湿；薏米仁健脾利湿；砂仁化湿醒脾四药共助止泻之功；方中用了一味桔梗，实为点睛之笔，其功用有三：一则该药升浮，与诸渗湿药相伍，降中有升，并与砂仁同司理气之职；宣开肺气，通利水道。二则桔梗入肺，宣通肺气，则水道通利而湿有出路；三则最为重要，乃舟车之辑，载诸补脾之药上行，以补肺，而奏“配土生金”之功。所以该方临床所治两个主症：一则泄泻；一则咳嗽。
该患的两个主症：便溏便频、鼻塞喷嚏流清涕的内在病机与参苓白术散所治之证恰相吻合，所以原方照搬，增黄芪50克、泽泻15二味以助全方健脾淡渗之功。三诊多年鼻漏、便溏痼疾短期即愈。
可见，只要辨证入微，药证相合，痼疾也可速愈！
2010，11，28 家
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