脓毒性肺栓塞（张嵩老师）

简单病史：女，21岁。呼吸困难、心悸半月。患者孕5月，有静脉注射冰毒史。

胸部CT：双肺多发大小不等结节、空洞和楔形实变影，沿肺外带和胸膜下分布，空洞内无液平。双上肺多发旁间隔肺气肿，右肺局限性气胸。

诊断：脓毒性肺栓塞

诊断依据：年轻女性，有静脉药瘾史，符合脓毒性肺栓塞常见于静脉药瘾者的特点。症状仅仅表现为呼吸困难和心悸，没有明显感染中毒症状，符合脓毒性肺栓塞起病隐匿特点。胸部CT可见双肺多发，边界模糊，伴有空洞形成的结节影，基底贴近胸膜、边界模糊、密度不均匀楔形实变影，分布均以肺外周、肺下野为主，双肺多发气囊影和局限性气胸。以上特点符合脓毒性肺栓塞诊断，患者血培养查到金黄色葡萄球菌，诊断明确。

脓毒性肺栓塞(septic pulmonary embolism，SPE)是肺栓塞中的一种少见类型，是指含有病原体的栓子脱落后栓塞肺动脉，导致肺栓塞(或梗死)和局灶性肺脓肿。

SPE的临床表现多种多样，既有肺栓塞的典型呼吸道症状如呼吸困难、胸痛、咯血；同时又表现出感染中毒症状,如发热、乏力等；此外，部分患者还可有原发病的表现。其中，发热最常见，其次可有咳嗽、胸痛，咯血相对少见。

引起SPE的原因很多，包括三尖瓣感染性心内膜炎、外周性脓毒性血栓静脉炎、中心静脉置管感染、Lemierre综合征、肝脓肿、肾周脓肿、牙源性感染、静脉应用毒品成瘾者、骨髓炎以及免疫机能受损患者，如艾滋病、器官移植、白血病、淋巴瘤患者等。脓毒性肺栓子可源于原发深部组织感染，如骨髓炎、脓毒性关节炎、蜂窝织炎以及罕见的脓性肌炎。

以往SPE几乎都见于静脉应用毒品成瘾者。1988年及1992-1993年该比例为23.5%(12/51)和1.3%(1/75)。静脉应用毒品成瘾者所占比例明显降低，2005年Rachel等发表了14例SPE患者的回顾性临床分析，大多数病例与血管内器件或置管感染以及软组织感染有关。以上特点说明，随着医学发展及卫生条件的改善，SPE发病率降低，病因也由以吸毒为主转变为各种类型的肺外感染，如肺外器官感染、免疫抑制剂应用后感染、血管内置管或心脏内器件应用诱发的感染等，流行病学特点较前发生了变化。

SPE已经成为静脉药物成瘾者的一种不常见的并发症，与毒品教育以及对注射器卫生有了更多认识有关。大家先看完这段，吸毒比例明显降低了，反之肺外器官感染、免疫抑制剂应用后感染、血管内置管或心脏内器件应用诱发的感染等比例增加

国内SPE患者基础病因以感染性心内膜炎最常见。SPE最常见的病原菌是葡萄球菌，其次为杆菌属，另还包括条件致病菌，如真菌等。根据其原发灶的不同，病原菌也不同。如皮肤软组织感染容易出现金黄色葡萄球菌、链球菌感染，亚急性感染性心内膜炎易出现草绿色链球菌感染，Lemierre综合征则主要为厌氧菌，有静脉留置装置则易出现包括葡萄球菌、真菌、革兰阴性菌感染。肝脓肿无论有无脓毒性转移，最常见的病原体为肺炎克雷伯杆菌。90％以上白血病或淋巴瘤的SPE患者发现真菌栓子，曲霉菌最多见。

早期临床诊断不可能迅速确诊SPE，胸部影像学是本病诊断依据。金黄色葡萄球菌等致病菌可向肺内血行播散(脓毒性栓子)，数日后典型表现为多发边界不清的空洞、结节。这些结节常位于肺组织外带，以胸膜下区为主，主要见于下叶。这是因为肺外感染灶的感染性栓子反复脱落，进入肺动脉系统后，间断、反复栓塞不同节段的细小动脉分支，并以末梢动脉分支为主。造成病灶的多发、迁延不愈。双肺病灶除结节影外，尚可表现为楔形影、斑片影，多2种以上形态共存，可伴有空洞、气囊、滋养血管征。病灶内空洞为炎性坏死形成，气管内黏液活瓣可形成肺气囊；当肺静脉延伸入病灶内部或环绕其周围时形成滋养血管征，是血行播散到肺内的典型表现，部分病例滋养血管为肺动脉分支。SPE患者的微脓肿及楔形梗死灶是由肺小动脉分支栓塞引起。实变、磨玻璃影为感染或栓塞所致。胸膜改变为感染影响胸膜或反应性胸腔积液。脓毒性栓子侵及或穿破胸膜则可形成脓胸或脓气胸，病变消散可形成肺气囊。

SPE患者病情进展较快，病灶不易融合成片，常散在、局灶分布。病灶多少、大小短时间可发生改变，早期抗感染治疗难以有效控制，这是因为栓塞区血运障碍，病灶内血药浓度较难达到治疗标准，且肺内病灶数目随感染性栓子的脱落而增多，短期复查肺内病灶多进展。增强扫描轻度强化，这与病灶区的血运状况相关。

目前应用较多的SPE的定义包括：1)局灶或多灶性肺内渗出，且符合脓毒性肺栓塞；2)存在可作为脓毒性栓子来源肺外活动性感染灶；3)除外其他原因的肺内渗出；4)经恰当的抗感染治疗肺部病变吸收。另外，1wasaki等提出SPE诊断基于多发胸膜下外周结节、<3cm的楔形影和滋养血管征CT表现合并以下1个或数个标准：血培养阳性、超声心动图证实三尖瓣赘生物存在、与临床过程一致的细菌性心内膜炎存在或其它脓毒性栓塞征象(脾大、瘀斑或两者兼有)。

实验室检查：PE患者动脉血气检查大多数存在PaO2下降(<80mmHg), PaCO2下降(<35 mmHg)，可检测到血浆Ｄ一二聚体升高；这点很重要，因为肺栓塞氧合不受影响；血常规检测大多数患者存在白细胞总数(>10X109/L) 及中性粒细胞百分比升高。

SPE的影像诊断需与以下疾病相鉴别：1）肺炎：表现为肺内片状、团片状、球形阴影，无肺外感染灶及胸膜下楔形灶，无肺野外周带分布为主的特点，有效治疗后短期好转；2）血源性肺部感染：病灶以肺外周或胸膜下区分布为主，尤其是金黄色葡萄球菌菌血症引发的肺脓肿，但其MSCT征象中无楔形病灶，亦无滋养血管征，有助于鉴别；3）肉芽肿性多血管炎：胸膜下多发结节、楔形灶，可见空洞和滋养血管征，可有毛刺和胸膜凹陷征，ANCA阳性提示该诊断；滋养血管征比较有特点，基本这2个病多见；4）血源性肺栓塞：CTPA示双肺动脉主干及/或分支动脉内见充盈缺损，通常不伴有肺内结节，坏死空洞出现较晚，不伴有肺外感染灶；5）转移瘤：常有原发肿瘤病史，感染症状不显著，可资鉴别。

下面说治疗：恰当的抗菌药物治疗是成功的关键，由于病原菌检查阳性率低，故多数为经验性治疗。文献报道，SPE需坚持有效抗感染治疗至少持续4周以上才能显示出治疗效果。除了抗生素及外科引流治疗外周脓肿，其他外科手术还包括肺切除(楔形)，胸腔镜剥脱术，下腔静脉阻断、静脉切除，如切除由于Lemierre综合征所致栓塞的颈静脉。如果原发感染是感染性心内膜炎，少数病患可能有心内膜炎手术的适应证，如心瓣膜功能不全造成心脏衰竭、人工心瓣膜受感染或持续存在菌血症或是少数病患并发的脓腾无法单纯以胸管引流治疗时，仍可能需要以手术治疗感染性心内膜炎或脓胸。

SPE临床少见但病情严重，对有静脉吸毒史、体内留置导管或器件、免疫抑制治疗、感染性心内膜炎等高危因素的患者，出现发热、咳嗽、胸痛、呼吸困难等症状，完善CTPA、磁共振成像等检查诊断为肺栓塞后，一方面应排除其他因素尤其是肺血栓所致肺栓塞，另一方面应追踪血培养或其他标本培养结果，如培养结果阳性，尤其培养出金黄色葡萄球菌，经抗感染治疗后感染中毒症状改善且肺动脉栓子及肺浸润影吸收，即可临床诊断为SPE。早期正确的诊断、及时适当的抗菌药物治疗、有效控制原发感染灶及原发疾病，对改善患者预后具有重要意义。