Bruce D. White1,2
1 Alden March Bioethics Institute (AMBI), Albany Medical College, Albany, New York 12208, USA; 2 Albany College of Pharmacy and Health Sciences, Albany, New York 12208, USA
Correspondence to: Bruce D. White, DO, JD, Professor of Pediatrics and John A. Balint, MD, Chair of Medical Ethics, and Director. Alden March Bioethics Institute (AMBI), Albany Medical College, Albany, New York 12208, USA; Adjunct Professor of Pharmaceutical Sciences, Albany College of Pharmacy and Health Sciences, Albany, New York 12208, USA. Email: whiteb@mail.amc.edu.
我愿尽余之能力与判断力所及，遵守为病家谋利益之信条，并杜绝一切堕落及害人行为。——摘自《希波克拉底誓言》，公元前4世纪(Miles，2004)
我将以减轻人类痛苦，维护社会安宁为首任。——摘自《药师誓言》，1994(Fink，2007)
引言
医生、药剂师和其他人员在卫生保健、疼痛管理以及姑息医学中都会针对进退两难的伦理学问题展开讨论，他们常会反问：帮助遭受疼痛折磨的患者是道德上的义务，有理性的人会挑战这一主张吗？回答当然是否定的。医生和药剂师在伦理上有义务来减轻患者疼痛，人们如何会争辩甚至怀疑这一公认的信念呢？此外，人们可能会注意到，回答者在解答这个问题的同时会坚称，医生、药剂师、整个患者群体，以及社会本身普遍都持有一种观点，即医生和药剂师有道德义务或职业责任帮助患者减轻疼痛(这是这一回答的前题条件)。因此，虽然人们尚未意识到或全面理解这一问题，但是他们均接受专业的伦理学标准。也就是说，在回答问题时，人们意识到，对于医生或药剂师而言，竭尽全力帮助患者缓解疼痛症状是标准的伦理学行为。同时，人们也承认在医疗和用药中存在伦理学标准。
履行伦理学责任或者简称为伦理学，是指“正确”的行为。人们认为伦理学行为是正确的，或者至少是个体行动者在特定情况下最为恰当的行动或选择，也希望是个体的同伴及社会群体都认可的伦理学行为(Morris，1999)。伦理学属于哲学领域或哲学的子系统，它不仅研究正确的行为，也包括具备伦理观的人如何确定行为的正确性、在某一特定情形下遇到道德上的两难问题时，具备伦理观的人采用何种决策流程来作出正确的决定(Ingram and Parks，2002)。医疗伦理学解决与患者照护相关的困境和决策。
“职业伦理学”用于更准确地描述专业人员(如医生和药剂师)的正确行为。“职业伦理学”对专业人员的专业行为进行严格检验，检验专业人员如何确定专业行为是道德的或正确的。职业伦理学是“应用伦理学”的一个分支，后者是分析人们如何在日常实践中应用伦理学原理或伦理学概念以及公认的伦理学原则的学科(Ingram and Parks，2002)。与应用伦理学相似，医疗伦理学和生物伦理学是更为宽泛的术语，它比职业伦理学涵盖的内容更广。生物伦理学包含生命的决策，所以它比卫生保健、生命科学甚至生命质量涵盖的内容更广泛。不过，作为医疗专业人员，医生和药剂师的决策能够明确地影响患者、个体、群体的卫生保健。实际上，充分控制姑息治疗患者的疼痛症状是有关同情心、制定正确决策以及正确的行为相互交融最好的例子。
总之，姑息医学是有关正确处理疼痛及其他症状的科学，它也探讨对心理–社会问题提前计划及处理的必要性，但目的均是提高生活质量(Jadad & Bowman，1995)。
概念及背景：义务与选择
自从医生和药剂师被认证后，有效控制疼痛一直是他们的伦理义务。我们基本不需要相关的证据来确证这一观点，无论是古代的还是现代的。有关这方面的古代或现代参考资料为数不多，但足以支持这一观点并在专业承诺中得到认可。希波克拉底(公元前460年~公元前380年)是西方医学之父，他给分娩的妇女开出柳树皮和叶子的处方是为了减轻她们的分娩痛(Chapman and Gavrin，1996)。
公元47年，Scribonius是罗马皇帝克劳狄乌斯的宫廷医生或药剂师，他编纂的药典是最早的药典之一，其中包含有关疼痛治疗的处方(Pellegrino，2002)。碰巧，该手稿在涉及从事康复行业的人员时，用到了“职业观”这一词汇。如此早期的手稿是对“职业观”这一词汇有史以来最早的记录。在这本简单的著作中，作者将“职业观”定义为“对减轻痛苦的承诺、同情心或者仁慈”。在仅存的这几页书中，Scribonius认为应正确使用药物来帮助并治愈患者，该观点与希波克拉底誓言相一致。
当然，在医疗和药学实践中，控制疼痛、减轻疼痛在如今与过去几个世纪一样重要。Albert R. Jonsen，Mark Siegler和William J. Winslade在他们的《临床伦理学》一书中，在描述广义的实践目标或者“医学目的”时，将“减轻患者症状、疼痛与痛苦”仅列在“促进健康、预防疾病”之后(Jonsen et al.，2002)。有关专业伦理责任这一基本信念，在实证数据中很容易得到支持(美国联合通讯社的分析发现美国疼痛控制药物的使用率猛涨88%，2007年)：
“美国人现在生活在疼痛中，突然需要大量药物来应对疼痛，而且这一需求量正在告急。”
“美国联合通讯社对药品执法局的数据进行了分析，从1997年到2005年，零售的5种主要的止痛处方药，其需求量增加88%。”
“数据显示，最近几年，零售药店卖出的可待因、吗啡、羟氢可待因酮以及哌替啶超过200 000英镑(90 720 kg)。这一数量足以给每个美国人‘开具’300 mg的计量。”
“复方羟氢可待因(Purdue Pharma L.P.公司)的成分为羟氢可待因酮。羟氢可待因酮是上述止痛药物增长的最大原因。从1997年到2005年，羟氢可待因酮的用量跳跃式增加6倍。”
在美国医学会(美国医学会，2001)或美国药师协会(Fink，2007)最近公布的伦理准则中，虽然未特意提出“疼痛”一词，但是在适当的语段中，人们应该可以理性地推断出有关疼痛控制和疼痛缓解的涵义：“医生应致力于为患者提供充分的医学治疗，并且应具备同情心、尊重人格和人类的权利”；“药剂师应关心、同情患者，还要保护他们的隐私”；“药剂师应尊重每个患者的自主权和尊严”。而且，在阐释有关美国医学会准则适用范围的文件中，隶属于美国医学会的伦理司法委员会在提到临终患者时特别指出：“医生有义务减轻临终患者的病痛，并有义务维护临终患者的尊严和自主性。”(美国医学会伦理和司法事务委员会，2002)。与此相似，美国药师协会在最近的出版物中讨论了药剂师的责任以及疼痛管理，从中可以发现下列观点(Singh and Wyant，2003；美国药师协会，2005)：
在对28家药学院进行的课程总结中，所有28家药学院均将疼痛管理作为课程的一部分；
参与者(研究对象为教授疼痛治疗的药学教师)普遍认为药学专业的学生必须理解自身所处的独特位置，他们应该是对患者进行疼痛管理的提倡者，对于临终患者的慢性疼痛尤其如此；
在为患者提供治疗时，药剂师在卫生保健团队中起到关键作用，他们影响并监管着疼痛管理是否成功；
药剂师的疼痛管理目标应该包括减轻疼痛水平，包括预防疼痛的再发生；
为疼痛的患者使用正确的药物是必要的，预防不恰当使用阿片类药物也是必要的，二者必须保持平衡。
医生和药剂师应开具、分发“正确的”药物、按照“正确的”的剂量、在“正确的”时间来帮助急慢性疼痛的患者。人们应该立即注意到，在上述最后一条声明中，强调了医生和药剂师保持伦理学“平衡”是有难度的。过多使用控制疼痛的药物可能导致过度使用、滥用甚至成瘾，过少使用将使饱受疼痛折磨的患者得不到治疗或治疗不足。专业人员、患者和监管部门都会同样地谴责这种极端的情况，或者认为不恰当(超出期望的专业规范)，或者认为不道德(美国药师协会，2005)。
除了医生和药剂师从业者本身指定的规范和标准外，社会团体通过他们的授权代表，如立法、管理办法、类监管机构以及法院，已在可实施的法律标准中建立了类似的行为准则，如：
应使用管制的药物来治疗疼痛，许多州的医学协会已经将此确定为规则或政策。自1998年，美国联邦州医生协会一直支持各州医学协会有关这方面的指导方针(美国联邦州医生协会，2004)；
在2001年，医疗卫生机构认证联合委员会发布了有关疼痛的标准，将疼痛症状确定为“第五大生命体征”，并要求认证的医疗卫生机构对有症状的患者应建立测量疼痛的方法，以确保疼痛管理的质量(Landis，2001)；
许多受理上诉的案例，如Bergman状告Chin(Okie，2001)以及U.S.状告Hayes(U.S. v. Hayes，1979)等案例，说明了对临终患者使用的止痛药物过少、未按照“合法的医学目的”故意过多使用管制药物可能需要承担民事或刑事责任。
即使有了公认的标准伦理行为声明，如美国医学会和美国药师协会的相关规范以及其他说明性材料，由于特定的情形，人们仍然无法及时确定什么是正确的决策或做法。使用希波克拉底誓言、美国医学会和美国药师协会有关伦理准则中的字眼，坚持做“善事”、避免“损害”“照顾”“同情”“自主权”“尊严”“公正”等，可能是有价值的，这对于作出正确决策是重要的。但是，在特定情形下，在药房或患者床旁，由于情形的复杂性，作出正确决策可能是一件非常难的事情。在实践中，人们必须能够跳出“简单的字眼”以及浮夸的陈词滥调，作出正确的决策并采取可辩护的伦理行为。
解释这些单词和词组并将这些单词付诸行动是有难度的，而且这些困难并不是新出现的。千年来，哲学先贤们一直致力于为伦理困境提供建议和咨询。重要的建议包括：
当面临道德抉择时，亚里士多德(公元前384年~公元前322年，希腊)主张善良的人们或者具备“善良品格”的人们会作出善良或“正确”的抉择。他的这一基于美德的伦理学阐述家喻户晓、展示了在生命中作出正确的决策意味着在高贵与卑鄙之间维持一个平衡实际上对决策者也是一种挣扎和折磨。亚里士多德因此而闻名于世(Aristotle，1987)。从亚里士多德的教诲中，人们可能总结出善良的医生和药剂师会做出正确的决策这一结论。
通过理解不变的自然法则和上帝本性，圣托马斯·阿奎那(1225年~1274年，意大利)认为，人们能够理性推断出准确的解决方法或者一致的行为标准。圣托马斯·阿奎那的观点有助于帮助神学者和伦理学家发展自然法理论(Pence，2004)。从圣托马斯·阿奎那的教诲中，人们可能总结出，当面对道德上的难题时，医生和药剂师能够对适当行为做出理性判断并得出更准确的结论。
Immanuel Kant(1724年~1804年，德国)认为，在特定的情况下，当一个人面临道德上的困境时，他只需要确定自身的职责，然后解决方法肯定会立即出现。Kant把职责看做必须要尽的义务。他认为职责是伦理学的核心(他的著作源自希腊语deon，意即“义务”或者“职责”，Kant的支持者称之为基于职责的伦理学或义务伦理学)。
John Stuart Mill(1806年~1873年，英国)扩充了Jeremy Bentham(1748年~1832年，英国)的功利主义理论或因果论。为了使决策所影响的最大数量人群得到最大利益化结果，人们应考虑做出伦理决策的可能结果(Pence，2004)。在该语境中，行为的最终结果或结局必须与目标有关。从哲学上说，这是目的论观点，源于希腊语telos，或“目标”。从Bentham和Mill的教诲中，人们可能总结出医生或药剂师在解决道德难题、尽可能帮助更多人时，应一直将各种决策可能后果或结果考虑在内。
John Rawls(1921年~2002年，美国)认为，如果社会是真正公平的，那么就不必完全依赖于个体的决策(基于公平的伦理学)。Rawls注意到“公平”的社会平等机会意味着将“幸运”(血统、智力等方面的偶然特权)的影响降到最小化。根据社会的价值和需求，集体利益得到更为公平地分配(Pence，2004)。从Rawls的教诲中，人们可能总结出，在解决伦理学难题时，医生和药剂师应将公平和正义考虑在内。
在解决真正的有关生命的伦理难题方面，与伦理准则中的单词以及陈词滥调相比，古往今来的哲学思想并不会使卫生保健专业人员的能力增加多少。但是，这些观点以及历史分析确实更有助于引发人们进行彻底反思。
在确定正确行为、作出正确决策方面，现代伦理决策方法或学说有助于形成伦理学准则及理论伦理学框架。现代伦理决策包括：
原则主义——这个概念是指伦理学难题的解决源于识别相互矛盾的原则，权衡或依主次排序，从而赋予更为重要或关键的问题优先权(Beauchamp and Childress，2001)。Tom Beauchamp和James Childress在他们富有创意的著作《生物医学伦理学原则》中，确定了四大原则：
有益——是指人们应努力做“善事”(源于拉丁语bene，“良好”或“做善事”，在希波克拉底誓言中得到体现)；
无损害——是指人们应该努力“避免伤害”(源于拉丁语non，“做无害的事情”“罪行”“作恶”，这与拉丁语中对医生的要求(primum non nocere)相似，“首先，勿作有损之事”，希波克拉底誓言中再次具体体现了无损害原则)；
自主性——是指人们应该尊重每个个体所作出的决定(从希腊语auto，“自身”或“自身法则”直译而来，美国医学会和美国药师协会的伦理准则中体现了自主性)；
公平——是指人们在解决难题时，应按照对个体和群体公平的方式进行(美国医学会和美国药师协会的伦理准则体现了公平，而且在Rawls的教诲中得到加强)。
要想平衡相互矛盾的原则是存在困难的。难点之一在于医生和药剂师无法总是在“有益”与“有害”两者之间做出最佳选择：有害行为是副产品，人们无法总是在不冒有害风险的情况下做有益的事情(比如说，几乎所有药物都有有害副作用，这些副作用是无法避免的)。
殊案决疑论(基于实例的伦理学)——该论断认为每个伦理学难题都是独特的(以同样的方式，每个患者都是独特的，每个患者的解剖学特点、生理学特点，药物的吸收与代谢都不同，每个人的心理社会背景都与众不同)，任何一个问题可能无法按照之前类似的案例或准则来解决(Jonsenet al.，2002)。然而，采用个案分析解决问题，会遗留许多困惑，因为它让决策者去把握相对主义，没有任何依据地去处理无可争辩的事实；
叙事伦理——当人们遇到伦理学难题时，该反思系统解决问题的方式如同一个讲述者在讲故事，在展开解决方案时，尽可能地填充重要细节(Nelson，1997)。无论如何确定、登记、考虑争议点或事实，人们仍需要作出决策。相比解决两难问题，叙事伦理学可能更适用于教授伦理学；
“关怀伦理学”(源于女性伦理学)——该观点认为伦理学应更多得关注社区，应与提供医疗照顾更多地联系起来，而不应仅关注个体(以及自主性)(Sherwin，1997)。该观点认为抛弃专制以及冷淡的目标或冷酷无情的公平，是绝大多数正确决策的基本要素之一。正确的决策应该强调良好的包容和关爱他人等更高尚的道德，而不是去挑剔抱着最好初衷的解决问题方法是否是更好或者更糟。
实用主义——它是经适当分析和反思后所作出的底线，该底线是可接受或可实现的。人们必须做出把当前事情做完的决策，并继续前进。人们要意识到后续可能会有更为麻烦的副作用需要处理(McGee，2003)。遗憾的是，如果人们在争议点或处理过程中太过实用主义，仓促决定，而未充分注意到价值观、法则、社会标准、哲学反思或同时代的观念，人们可能无法做出尽善尽美的决策。
在考虑伦理学问题时，除了使用多种技巧或心理模式外，人们也必须采用某种方法或过程，从而最终得出解决方法或做出决策。David Bruce Ingram和Jennifer A. Parks写到：“伦理学两难问题促使我们选择一种打破某些伦理学准则的方法，或否定某些伦理学价值观”(Ingram and Parks，2002)。人们可能描述出某一伦理学难题的特征，然后做出决策，该决策可能在两个或多个“正确”行为之间涉及冲突，其结果可能因以往的价值观、原则或普遍认为的信念而妥协(White，2007)。
Robert A. Buerki和Louis D. Vottero编纂了药剂学伦理学教科书《药学实践中的伦理责任》，他们为面临伦理两难问题的人们提供了系统的决策框架(Buerki and Vottero，2002)。按照《药物学、伦理学及生命质量》专题汇编一书所呈现的方式，他们修改的问题顺序如下(White，2007)：
(Ⅰ)确定问题。
(ⅰ)确定技术上的事实；
(ⅱ)确定道德特征；
(ⅲ)确定道德约束；
(ⅳ)确定法律制约；
(ⅴ)确定相关的人文价值。
(Ⅱ)确定可选择的行动步骤。
(ⅰ)确定每一项选择的相关伦理准则；
(ⅱ)确定每一项选择的伦理学假设；
(ⅲ)评估可能出现的其他伦理学问题。
(Ⅲ)选择正确的行动步骤，该行动步骤能够使决策者获得精神上最大的平静或满足道德上的需求。
(ⅰ)证明选择是正确的；
(ⅱ)根据伦理学基础，为该选择辩护。
(Ⅳ)针对选定的行动步骤，预测逻辑上、理性上的反对理由。
(ⅰ)对选定的行动步骤可能提出因事实性错误而引起的反对理由，准备好为选定的行动步骤进行辩护；
(ⅱ)对选定的行动步骤可能提出因错误推理而引起的反对理由，准备好为选定的行动步骤进行辩护；
(ⅲ)对选定的行动步骤可能提出因价值观冲突而引起的反对理由，准备好为选定的行动步骤进行辩护。
译?者：钟光珍，副主任医师、副教授，心内科，首都医科大学附属北京朝阳医院；孔祥平，副主任护师，心内科，首都医科大学附属北京朝阳医院
审?校：刘 巍，主任医师、教授，姑息治疗中心，北京大学肿瘤医院
终?审：刘 巍，主任医师、教授，姑息治疗中心，北京大学肿瘤医院
(译文如与英文原文有异义，以英文原文为准)
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