减少VAP:集束化治疗之外的思考

作者：美国华盛顿大学 马丁·科莱夫（Marin. Kollef） 来源：中国医学论坛报 日期：2011-08-25

　　2011年8月18-20日，第三届北京大学重症医学论坛在国家会议中心召开。现选取会议部分精彩报告，与您分享。

　　　“正如汽车工业‘零事故’神话的破灭，ICU中‘零’VAP是难以实现的，但临床医师应尽一切努力，将其发生率控制得越低越好。集束化预防VAP的方法各不相同，这取决于每一所ICU所能达到的具体情况。多学科协作团队、认真执行预防措施，定期统计VAP发生率、有效和不必要抗生素使用情况和患者带管时间等对于降低VAP发生率十分重要。”

　　　　——马丁·科莱夫

　　WHAP降低VAP发生率

　　VAP的控制手段包括抬高床头、每日给予镇静治疗间歇期、每日进行预拔管评估、预防消化性溃疡和深静脉血栓形成等，但这些方法并不一定改善患者预后。

　　在我院ICU中实施的VAP预防方法为WHAP策略，即尽早脱机、注意手卫生、预防误吸和预防传染。经过上述干预后，患者VAP发生率下降约50%。

　　研究显示，该方法被用于泰国内科ICU（MICU）后，与未采取此方法的外科及心外监护病房相比，MICU的VAP发生率显著下降。

　　新型气管导管降低VAP发生率

　　气管插管在VAP的发病中起到至关重要的作用，引发VAP的原因为导管生物膜形成和气囊上方分泌物积聚。随着时间延长，气管插管内径逐渐较小，最新研制的气管插管（如镀银气管导管、具有持续吸引口腔分泌物装置的气管导管）可能降低VAP发生率。一种新型气囊（tip-forme）亦可更好防治气囊上方分泌物向下渗漏，加之持续性声门下分泌物吸引（SSD），可以及时将积聚的分泌物引流。

　　一项随机对照研究显示，在机械通气时间>48h时，与未接受SSD者相比，SSD显著改善患者预后，减少VAP发生率、ICU住院时间、院内抗生素使用时间，并且SSD与新型多聚氨酯插管联合治疗可降低VAP发生率。我院的一项随机对照临床研究显示，在机械通气时间>24h后，银离子涂层可有效杀死气道分泌物和菌膜中微生物。2009年有关银涂层插管使用的成本效益分析显示，尽管该插管的费用较高，但因其使微生物学确诊的VAP发生率明显下降，显著降低VAP风险，最终节省患者住院费用。