一名22岁女性患者在车祸中受伤。患者接受了6升生理盐水的输注，此后检查血钠135 mmol/L, 钾3.8 mmol/L, 氯115 mmol/L, HCO3 18 mmol/L。血pH 7.28, PaCO2 39 mmHg。尿钠65 mmol/L, 钾15 mmol/L, 氯110 mmol/L。输注盐水后，患者血清白蛋白2.7 g/dL。血压98/52 mmHg，心率102 bpm。
发生车祸前患者身体健康，没有用药史，也没有使用违禁药物史。车祸发生时，一辆超速行驶的汽车在闯红灯时撞上了患者驾驶汽车的驾驶员一侧。患者多发肋骨骨折，左侧股骨骨折，骨盆骨折，并有多处淤斑。患者在急诊室接受治疗，病情稳定后送入手术室，拟行手术稳定下肢及骨盆。
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此患者罹患阴离子间隙正常的代谢性酸中毒(2 mmol/L)，在酸负荷增加时患者无法降低PCO2，提示还有呼吸的因素参与酸中毒的发生。1,2
阴离子间隙正常可能是假象，1 最常见的原因是血钠水平测定不准确（如，因血清蛋白水平改变或血脂升高）。在这种情况下，血钠水平可能假性偏低，但是本例患者血钠水平并未显著降低。无论采用何种测定方法，影响阴离子间隙的各项指标的正常值范围都很宽，曾有报道各个实验室之间阴离子间隙的测定结果相差达10 mmol/L。1,2
阴离子间隙正常可能提示患者为锂(lithium)，碘(iodide)或溴(bromide)中毒，但本例患者并非如此。3 副蛋白血症(paraproteinemia)也可以导致阴离子间隙正常；本例患者也不太可能是这种情况。3 阴离子间隙正常的酸中毒相对少见，可能是由于阴离子间隙的正常值范围较大的原因。因此，阴离子间隙降低也不会下降到预期”正常值“之外。
本例患者的酸中毒有呼吸因素参与。PCO2高于预期值 (1.5 × HCO3 + 8±2 = 35±2 mmol/L)。胸廓扩张的问题如肋骨骨折可能解释这一发现。事实上，患者有6根肋骨骨折，如果没有经过固定，可能造成胸廓扩张及收缩困难。
本例患者的情况也符合盐水诱导的酸中毒，4 即由于输注含有较高氯离子浓度的溶液引起。机体以氯化铵的形式排泄过多的氯离子，从而产生代谢性酸中毒。生理盐水的钠与氯比值为1:1，大量输注可以导致高氯性酸中毒。
由于输注6升生理盐水，同时各种途径导致丢失，因此患者血清白蛋白水平降低。3,5 另外，由于阴离子间隙本身主要源于循环中蛋白质的阴离子电荷，因此白蛋白水平降低可能造成阴离子间隙下降。3,5 血清白蛋白水平每下降1 g/dl，阴离子间隙将升高2.5 mmol/L。
乳酸林格氏液含有钠130 mmol/L，氯109 mmol/L，乳酸28 mmol/L。由于钠与氯的比值小于细胞外液中钠与氯的正常比值，因此也可以导致高氯性酸中毒。6 因此，输液的成分与量都非常重要。
总之，患者阴离子间隙正常可能与出血造成的白蛋白被稀释有关（可能与“第三间隙增加”[即血管内液进入组织间液]有关）；但这并不引起酸中毒。酸中毒主要为生理盐水造成。由于输注生理盐水，尿阴离子间隙(钠 + 钾 – 氯)降低(-30 mmol/L)。本例患者的问题可能是自限性的。如有必要，输注血浆或其他血液制品，同时减慢生理盐水的输注速度可能有所帮助。气管插管和机械通气可能有助于稳定患者情况，但是这些措施本身并不能完全纠正阴离子间隙正常的代谢性酸中毒。尽管乳酸林格氏液也可能造成同样的问题，但此时应当优先选择使用。输注白蛋白可引起多种并发症，因此并非适宜的选择。
你想了解更多? 请参见我们体液和电解质紊乱系列中有关酸中毒的文章，由K. Berend, A. P. J. de Vries和R. O. B. Gans撰写的酸碱紊乱的生理评估，该文发表在2014年10月9日出版的新英格兰医学杂志。病例的下一部分请关注10月22日网站的内容。
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