摘要: 扼要介绍崔应珉教授有关脾胃病的诊疗经验。崔教授临床多从中虚失运、肝胃不和、脾胃湿热三证入手, 辨证使用六君子汤、四逆散、三仁汤加减治疗脾胃病。
关键词: 脾胃病 中医治疗 崔应珉
吾师崔君应珉, 河南鹿邑人, 系河南中医学院教授、主 任医师、硕士研究生导师, 从事医疗、教学、科研 30 余载, 积累了丰富的临床经验。笔者有幸侍诊, 深受启迪。现将导 师治疗脾胃病经验简述如下, 以飨同道。
1、 导师心悟
崔师认为: 脾胃之病, 证属本虚标实, 本于脾虚, 实在 胃气壅滞。其病位在胃肠, 与五脏相关, 犹系于肝脾。饮食 不节, 感受外邪 ( 特别是Hpylori 的感染) 、情志不畅是脾胃 病的主要病因; 脾失健运, 胃失和降, 肝气横逆克抑脾胃, 中焦气机失于通畅为基本病机。发病过程中滋生之邪 ( 湿邪 为主) 停滞胃脘则见胃脘痞满胀痛、嗳气、呕吐、大便不调 诸症。故崔教授治疗脾胃病强调 复其升降 , 盖中焦气机调 畅, 则滞无所成, 湿无所生, 邪无处藏, 生化自行。
崔师主张脾胃病用药以平和为上, 剂量应轻, 忌刚用柔; 拟方以寒不抑阳、温不伤阴、润不滋腻、补不碍脾为原则, 力求刚柔相济, 升降和调。健脾以运为上, 故在健脾药中多 伍少量砂仁、藿香、佩兰以醒脾; 益胃以通为补, 故于滋阴 药中每予些许陈皮、青皮、枳实、厚朴以开胃; 疏肝不忘和 胃, 故常以四逆散合四君子汤为底; 理气先防伤阴, 故柴胡、 乌药等药用量宜轻。对于明确 HP 感染者多辨为实热证, 每 加用清热解毒之蒲公英、金银花、连翘、败酱草等。久病者 常加丹参、郁金、香附、川芎以活络。善后多予六君子汤加 减收功, 以健脾助运, 除湿化痰, 防止反复。同时主张药补 不如食补, 每每嘱患者饮食调养或服用丸剂等以助药效, 并 告诫患者须调畅情志, 注重心理治疗。
2、 临证经验
崔师认为, 脾胃病无论其性质、部位、病程长短如何, 其症不外乎胃脘疼痛、脘痞腹胀、呕吐吞酸、纳呆便溏甚至 呕血便血等以中虚失运、肝胃不和、脾胃湿热三证最为多见, 临床亦多从此三证辨治。
2.1 健脾胃, 首选六君子
崔师指出 久病多虚 , 脾胃病大多病程迁延, 病情反 复, 其发病之本在中焦虚弱, 其标是湿阻气滞血瘀。!金匮要 略∀ 曰 四季脾旺不受邪 , 治脾当以扶正固本为主。崔教授 最常用六君子汤加减来治疗脾胃气虚诸证。胃纳欠佳, 食则 腹胀者, 此虽属胃气亏虚, 却不可单用健脾, 宜先予砂仁、 陈皮、藿香、麦芽等醒脾开胃之后再行补气, 以防虚不受补。 中气下陷伴见腹胀呕吐者, 多为脾胃升降失调所致, 其本于脾虚气陷, 治之不可单用升提, 亦不可降胃太过, 应在以柴 胡、人参、白术、黄芪等升补脾气的同时配用半夏、陈皮、 苏梗等和降胃气, 使升中寓降, 降中有升, 复其升降, 诸症 自除。脾主健运, 肝主疏泄, 肝失疏泄横逆犯脾可致脾虚, 故崔师强调扶土必先抑木, 常以六君子汤合用四逆散以健脾 柔肝, 或在健脾方剂中加用白芍、郁金等疏肝柔肝之品。
脾胃为气血生化之源, 脾胃亏虚日久, 胃壁失养。镜下 可见黏膜变薄及腺体萎缩, 其黏膜以白相为主; 气虚无力推 动血行, 血运不畅则瘀结于内、变生毒邪, 故可见黏膜异型 增生或肠上皮化生。崔教授认为, 此脾胃亏虚是本, 血瘀痰 浊为标, 治疗应以六君子汤加减, 其党参、黄芪用量宜大。 十二指肠炎症或溃疡者, 予蒲公英、赤芍、郁金、丹参等清 热化瘀; 伴出血者, 用白及、三七、丹参、紫珠草等止血愈 疡; 萎缩性胃炎者, 多用沙参、白芍等养阴益胃; 如腺体萎 缩伴有血管不清, 糜烂及点状出血者多为热毒血瘀, 还应加 用连翘、蒲公英、虎杖、败酱草等以清热化瘀; 病理诊断肠 上皮化生者, 加用蛇舌草、莪术、刺猬皮、八月札等解毒散 结。
案例 1: 王某, 男, 64 岁, 工人, 已退休, 2006 年 4 月 13 日初诊。患者 10 年前因饮食不当致胃脘痛, 虽经多次中西 药治疗, 病情时轻时重, 每因饮食失宜、情志不遂则症状加 重。同年 10 月经胃镜检查证实为慢性萎缩性胃炎。病理活 检: 胃黏膜萎缩性炎症伴轻度肠上皮化生。患者恐惧癌变, 前来就诊。诊见胃脘隐痛, 喜暖喜按, 遇冷痛甚, 痛时连及 两胁, 腹胀纳差, 肢倦乏力, 大便溏薄, 日行 2~ 3 次, 面色 萎黄, 形体消瘦。舌质色淡, 舌体胖大, 边有齿痕, 脉弦细 无力。证属脾胃阳虚, 兼肝郁气滞。治则: 益气健脾、活血 化瘀。方药: 六君子汤加味。党参 30g, 白术 15g, 茯苓 30g, 炙甘草 6g, 陈皮 12g, 半夏 10g, 木香 9g, 砂仁 9g, 厚朴 12g, 干姜 9g, 乌药 9g , 香附 12g , 川芎 9g, 蛇舌草 15g, 八月札 15g。水煎服, 每日 1 剂。二诊: 上方服用 14 剂, 胁痛消失, 胃痛大减, 纳食增加, 仍便溏, 日行 2 次, 方中去香附、乌 药, 加薏苡仁 30g, 以增强健脾祛湿之力。三诊: 上方又服 14 剂, 大便正常, 胃痛消失, 仍感身倦乏力, 食后腹胀, 方 中去薏苡仁, 加焦三仙各 12g, 继服。先后共服药 2 月余, 精 神、饮食佳, 大便正常, 诸症消失, 面色红润, 体重增加。 后复查胃镜及胃黏膜活检, 提示胃黏膜轻度浅表性炎症。1 年后随访, 身体健康, 已正常生活。
2.2 调气机, 善用四逆散
崔师常提及人体气机的升降开 合, 转枢在脾, 调理在肝。当肝脾两脏功能失调, 势必导致全身气血失调。镜下见胃蠕动减慢甚至消失、有大量粘液湖, 症见胃脘饱胀, 随感情波动而变化者, 多为肝胃气滞所致; 胃窦黏膜充血明显。呈斑点状或斑片状潮红, 伴有散在糜烂 或出血点, 症见胃脘部嘈杂或胀痛, 伴返酸, 口苦甚或胆汁 反流者, 则属肝火犯胃之相。清代医家吴瑭在 《温病条辨》中云 治中焦如衡, 非平不安 。脾胃同居中州, 脾升胃降, 赖于肝的疏泄条达, 故 欲和胃 ( 脾) 必先疏肝 。上述二者 的病机关键均为气机阻滞, 胃失和降, 治疗重点在于调畅气 机。崔教授调气机多以经方四逆散加减, 湿重者去炙甘草, 加藿香、厚朴、白术、茯苓、薏苡仁等健脾化湿; 肝胃不和, 反酸嗳气者, 加浙贝、半夏、郁金、苏梗等行气宽中、和胃止呕; 气郁化火者, 加丹皮、栀子、黄芩及左金丸。女性患 者因其自身特有的性格特点常致肝气不舒, 故气机郁滞者多 见, 其治疗必予疏肝解郁、调畅气机之法, 尤其女性大多阴 血亏虚, 疏肝行气同时还须养血柔肝, 应加用当归、知母、 白芍等养血敛阴之品以制其辛燥。
案例 2: 刘某, 女, 41 岁, 教师。2005 年 5 月 4 日初诊。 患者 5 年前因家庭变故后, 出现反复发作的腹痛、腹泻, 大 便日行 3~ 6 次, 偶有粘液便及里急后重症状; 伴心烦失眠, 两胁乳房胀痛, 月经紊乱。舌苔薄黄, 脉细弦。纤维肠镜检 查示: 肠腔轻度充血、水肿。多次大便细菌培养均为阴性。 曾用多种抗生素治疗, 收效甚微。西医诊断为肠易激综合征 ( IBS) 。中医诊断: 泻泄 ( 肝郁脾虚型) 。治宜疏肝健脾, 佐 以化湿。方药: 四逆散加减。柴胡 6g, 白芍 15g, 香附 12g, 陈皮 6g, 神曲 10g, 黄连 5g, 茯苓 15g , 木香 10g, 党参 15g, 炒防风 10g, 苍白术各 12g, 厚朴9g。服上方10 剂后, 大便正 常, 腹痛缓解, 续用原方加减调理 1 月而病愈。
2. 3 化湿热, 多纳三仁汤
崔师称近人多食肥甘厚味, 并佐 辛辣调味, 故湿热致病者一年四季皆有。临床上以胃脘灼热胀痛、渴不欲饮、反酸、舌红, 苔黄, 脉弦或滑等脾胃湿热 证表现者较为多见。湿性粘滞, 与热邪交结, 病情迁延反复, 缠绵难愈, 临床多用三仁汤加减治之。三仁汤乃清代名医吴 鞠通所拟, 主治湿温初起或暑温挟湿, 邪在气分的病证。 治 湿者当以温药和之 , 方中以白蔻仁为君, 盖其性温可化寒 湿, 气香能醒脾胃, 使中焦湿化气行, 则上下焦之气方可交 通, 停聚之湿方可随气而散; 肺主一身之气, 并主通调水道, 肺气宣化, 则湿邪自化, 方选杏仁宣通上焦肺气, 兼有提壶 揭盖, 开胸除满之意; 湿在中焦, 易阻滞气机, 宜用化湿运 脾之品以燥湿理气, 故以茯苓、薏苡仁健脾渗湿, 半夏、厚 朴燥湿消痞, 行气散满; 治湿不利小便, 非其治也 , 故伍 以通草、滑石、淡竹叶清利湿热, 导湿热之邪从小便而出。 此方化湿、利湿、宣气之品俱备, 寒温并用, 共奏三焦宣畅, 上下分消, 清热化湿之效。脘痞腹胀甚者, 加用佛手、苏梗 等助其理气, 使气化湿亦化; 胃纳差者加麦芽、陈皮以健脾 开胃消食, 兼以清肝、化痰; 兼有表证者, 予藿香、苏叶、 柴胡等祛风解表、散寒止痛; 反酸明显者可加用海螵蛸、煅 牡蛎、珍珠母等以制酸止痛。
案例 3: 李某, 男, 30 岁, 业务员, 2006 年 8 月 30 日初 诊。患者平素嗜酒, 1 年来自觉胃中嘈杂不适, 反酸, 稍动 则大汗淋漓, 心烦、口苦, 腰背酸麻, 二便正常, 舌质黯红, 苔黄腻, 脉沉弦。证属湿热内蕴脾胃。治以宣上畅中利下、 分利湿热。方以三仁汤加减。杏仁 10g , 生薏苡仁 30g, 白豆 蔻 10g ( 后下) , 厚朴 10g, 通草 6g, 半夏 10g, 滑石 30g , 桃 仁 10g, 桑叶15g, 萆 15g, 芦根30g。3 剂, 水煎服, 每日 1 剂, 早晚分服。药后诸症俱减, 继以上方加减, 连服 10 剂, 病愈。
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