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文：点苍鹤
近日，医药云端工作室CSO部落收到湖南医药界朋友发来一份名为《关于印发湖南省公立医疗机构药品采购推行“两票制”的实施意见（试行）的通知（征求意见稿）》的文件（以下简称“两票制文件”），文件显示，湖南省准备从2017年1月1日起在全省推行两票制。
湖南两票制文件的主要内容是：
两票制的界定及核心条款
1）两票制是指药品生产企业到经营企业开一票，由经营企业到公立医疗机构开具一次发票；
2）药品生产企业或科工贸一体化的集团型企业设立的仅销售本企业（集团）药品经营企业（仅限该集团1家）可视为生产企业；
3）境内外药品国内总代理（仅限一家），可视为生产企业；
4）委托药品生产企业或经营企业代为销售药品的药品上市许可人也可视为生产企业；
5）药品流通集团型企业内部向全资或控股子公司调拨的药品可不视为一票，但最多允许调拨一次；
6）对实施药房托管的公立医院机构，经营企业可委托其托管方配送，但不得发生购销行为，即不得开票；
7）偏远山区（地区）基础机构按现行渠道采购，范围由卫生、药监界定并向社会公示。
实施时间
2017年1月1日启动两票制，在此之前不符合两票制规定的经营企业购进的药品（提供上一家企业药品销售票据和凭证）可按现行渠道销售到公立医疗机构，但最迟销售到2017年6月30日。
综合评价
1）两票的界定，既开放又收敛。开放体现在境内药品生产企业国内总代理视为生产企业（与宁夏征求意见稿类似），对做全国总代的公司是个福音。但未能将委托生产的情况视为生产企业，体现了收敛的一面；此外，针对托管商业，可委托其配送但不发生交易（与重庆征求意见稿类似），这一定程度上尽可能地避免托管公司一家独大产生的药品供应配送问题。
2）过渡期：1月1日前采购的药品可过渡期半年，在一定时间期限内给医疗机构、商业公司、生产企业有一个调整和适应期，值得肯定。
3）允许偏远山区（地区）基层医疗机构延续现状，但现状也许是N票，还是有些模糊，为何不学安徽那样明确偏远基层机构可在两票的基础上可增加一票的做法？
湖南医药政策走向
今年6月16日，湖南省政府网站挂出《湖南省深化医药卫生体制综合改革试点方案》，该方案中有6点引起了我们的关注：
1）两保合一为三保合一预留空间，成立独立的医保基金管理中心，承担药品采购和价格谈判等职能。
2）新一轮药品采购：各地带量采购向全省为单位带量采购发展。
3）全面开展高值医用耗材集中采购
4）全面实施两票制
5）医保支付以按病种付费为主，推进加强临床路径管理
6）健全药品监管机制，对药品使用目录、药品定价、医务人员用药和辅助性药品使用等环节进行跟踪管理
这其中的第1、2、4点，将对湖南未来医药市场产生较大影响，特别是成立独立的医保中心，承担药品采购和价格谈判等职能，药品定价、采购和支付几大核心权力集于一身几乎是移植了三明的经验。
此外，新一轮药品采购也在酝酿甚至呼之欲出，先各地再到全省的实施路径似乎也唯独湖南一省如此尝试。两票制作为医改试点省药品采购配套随之推行已无悬念。
三购两票制
10月上旬，湖南卫生简报（2016年第15期）透露出该省将实施“三购两票制”。所谓三购，指的是全面跟标采购、集中带量采购、全额网上采购；并通过两票制改变“药商满天飞，回扣随意送”的糟糕局面。
三购两票制的具体内容如下：
（1）全面跟标采购。依托省政府公共资源交易平台，跟踪全国药品耗材采购中标最低价，设置我省药品耗材价格“天花板”，各公立医院的时点进药进耗材，不得高于“天花板”价格。
（2）集中带量采购。在省级层面无量采购定价的基础上，以市州或医院联合体集中进行带量采购，即可以实行用药量排位在前品种的带量采购，也可以整个药品打包带量采购。带量采购节省的支出，主要用于提高医疗服务价格，适当降低医保目录用药付费价格。
（3）全额网上采购。力争从明年起，所有公立医院的药品采购和部分高值医用耗材采购，除个别紧缺断供品种外，一律通过省政府公共资源交易平台或地方交易平台网上采购，购价不得高于“天花板”价。网下采购将受到追查。
（4）两张税票流通。在政府相关部门的组织实施下，把药物流通“两票制”在湖南落地，让药品从企业到医院走最短的流通路线，而不是“舍近求远”，药商满天飞，回扣随意送。
湖南医药市场下一步走向预判
1）与福建类似，三保合一，组建医保办，将药品采购、支付等重要职能集中在该部门，并制定医保支付标准；
2）启动新一轮药品采购，以全国最低价作为采购限价，组建医联体或各地级市分片带量采购；
3）实施带量采购，鼓励医疗体或各片区医疗机构与厂家谈判议价，实际成交价与医保支付价之间的差价，经医保办考核后返还医疗机构；
4）结果：药品量价齐跌，非治疗性辅助用药是重灾区。
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