千辛万苦在医院排队挂号,好不容易获得了一个床位,却被告之暂停做手术,此时你是不是一脸懵圈?
满心欢喜躺在手术台上,无比期待医院会实施痛苦指数更低、保障系更高的腹腔镜手术,却被告之只能做成本更低的开腹手术,你是否有欲哭无泪的感觉?你若反驳或者质疑,医生会告诉你“爱做不做”,反正“高值医用耗材”被限用,院方也是“无可奈何”。
不要以为这只是你一个人的遭遇和不幸,媒体报道发现,医疗费用限额和公立医院耗占比限值,让医疗过程变得捉襟见肘,导致有些医院高耗值的医用材料不敢用,重病和急病的患者也会被拒诊,一些耗资较大的手术亦被暂停。普通止血纱布代替了防粘连止血纱布;可吸收线被限用;进口吻合器消失,要么使用国产吻合器,要么手动缝合;人工髋关节暂停置换;超声刀被限用;留置针被逐渐减少使用。
以前出手阔绰的医院突然变得吝啬起来,让人有恍然隔世之感,无数价高但却更有辅助效果的耗材被限用,患者就诊就会更加痛苦,风险也会随之相应提高。不得不说,便宜无好货,价格不菲的医用耗材确实效果奇佳。常言道,仔花爷钱心不疼,医院现在变得如此乖巧,究竟谁在牵着鼻线,抓住了要害。
限额,还是限额,既有医疗费用、病种总额之限,又有医用耗材的占比之限,这种管理方式跟房地产的限购限卖,城市小汽车的限牌限行,有着异曲同工之妙。辩证唯物主义的矛盾统一论和功利主义的拿来主义,在公共治理领域体现出高度的协同性。路人甲的遭遇成了路人乙的故事。
限会损及权利,加剧“看病难”的严重程度,让就医的体验性和舒适度持续下降,并诱发各种应对式的乱象。比如,为应对基本医疗保险人均次定额费用,医院普遍采取了“先出院再入院”式的应对法。譬如有报道指出,某患者突发急性化脓性阑尾炎,在济南市某三甲医保定点医院进行手术。一次性住院12天,却办了三次入院和出院手续,只为规避“报销限额”,而且2万多元的总花费中,只报销了2000多元。
在这起极端化的“出院转入院”的互搏游戏中,患者既经受了不断变换身份和场景的折腾,还付出了极高的医疗成本——医保报销只占了总额的10%,其他90%都由自己全额承担,说明在医疗过程中,院方为了减少医保的支付压力,通过自费药品或者项目的使用转嫁了负担。
没办法,一方面行政化的“不得拒诊”的强制性要求,如同悬在医院头上的一把利剑,再加上治病救人的道德要求,使之不敢越雷池半步;另一方面,病种套餐和总额预付给医院戴了一个紧箍咒,欲把公产当私财而任性为之,代价就是超额部分都由自己承担,“双限双超”对医院的应对技巧带来了极大的挑战。
想想也是,医保的池子是有限的,不可能无限额的支付,若不能实行总额控制,随着支付压力越来越大,医疗成本日益攀高,医保基金总有穿底的一天。于是乎,按床日、按病种、总额预付等多种综合付费方式就应运而生。
对于外界医保基金已出现了“收不抵支”的质疑,人社部官网公布的最新统计数据显示,2017年1—10月,医保基金收入14510.7亿元,基金支出11047.7亿元。根据2016年度人力资源和社会保障事业发展统计公报,2016年全年城镇基本医疗保险基金总收入13084亿元,支出10767亿元。年末城镇基本医疗保险统筹基金累计结存9765亿元(含城镇居民基本医疗保险基金累计结存1993亿元),个人账户积累5200亿元。
收不抵支的评判,有一个综计口径的差异,除了总额的收支相抵外,还有一个“增长速度的收支差异”,《2014年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》显示,2014全年城镇基本医疗保险基金总收入9687亿元,支出8134亿元,分别比上年增长17.4%和19.6%。基金收入增长速度低于支出增长速度的倾向从2011年开始逐渐显现,此意味着,如果不适度控制支出的增长速度,基金池子的水将会越来越浅,况且这种收支平衡属于总体和全局性的,在部分地方存在明显的收不抵支的状况。
同时,借鉴养老金19省收不抵支而告急的现实,对于医保资金筹集和使用未雨绸缪,做好防控和精细化的使用已成当务之急。医保改革的出发点和落脚点,既要做到广覆盖,又要做到实保障,把有限的资金用在刀刃处,花在关键上。
2010年,美国通过的奥巴马医改法案,主要内容是10年内投入9400亿美元,把3200万元没有保险的美国民众纳入到医保,使其覆盖率从85%覆盖到95%。不过在庞大的支付压力和使用效率考量下,这一法案很快在特朗普时代被取消。
根据世界银行统计,美国2005年的医疗支出占国内生产总值的15.2%,人均医疗支出达到6350美元,而其他高收入国家的数据分别是11.2%和 3830美元。2014年中国卫生总费用35378.9亿元,卫生总费用占GDP比重达5.56%,与之相比还存在不少的差距。在资金的使用上,公平性不足,效率低下是一个国际性难题,在“收支相抵,略有节余”的总体原则下,实现医保基金的可持性,就必须面对“控费”的技术性考量。
如果说医保基金是一个全国性大池子,然后又会将这个池水按省、市、县、乡,到每家医院,每个病种,每个环节进行分解,及至药占比、耗材占比和检查占比的控制。效率性控制本身没有问题,也十分必要,不过最大的问题是,往往一控就死,一放就乱,管了以药养医,大检查、大处方等过度医疗又应势而生,医保基金中的跑冒滴漏状况频出,资金浪费现象和使用效率不高的顽疾,始终没有得到有效的改善。
结果一些人拿着医保卡去刷生活用品或套现,另一些人却因为总额限制而被拒之门外。湛江市社保局相关人士称,医疗机构违规操作和跑冒滴漏所浪费掉的医保基金,保守估计出在10%以上,特别是一些乡镇卫生院、专科医院和行业医院,开大处方,大病历,集体造假较为普遍。
医保机构管着医保资金的收入与使用,至于怎么使用,使用得如何,却没有任何专业优势,只好画地为牢,采取总额控制简单分解法,却无法更好介入到医疗的过程中,对医院的医疗行为及时给予干预,做到精细化的控制。
用会计学的原理和方法,去管理复杂的医疗程序和过程,实现资金总量与效率的控制,难免会左支右绌,进退失据。限用与暂停或许可以用“个别医院的偶然行为”作解,也可用医保基金“收入大于支出”去化解“亏空焦虑”,如何回答“提高资金公平与效率”的问题,则必须正视现实和直面回应。
医改作为一个庞大的体系,具有自身的特殊性和外延性,涉及到医疗、医院和医保多个层面,包括对医疗腐败和行业不正之风的打击,有前置性也有事后性,并涉及到责任主体的分割与错位等。要求做到对资金使用的过程监管和信息公开,做好内外之间的衔接与互动,实现统筹协调全面推进,否则单纯的医保技术性优化,始终无以触及到问题的实质。
没有现成经验与成熟做法可借鉴,就只能“摸着石头过河”。改革本身是不断发现和解决问题的过程,时下旧问题未解决,新问题又不断涌现,但解决的办法却并没有最优选项,是对责任、智慧与决心的综合平衡。
限用与暂停将医保兜底置于尴尬境地,其间有民生焦虑与痛感,必须得到正视与重视。有病无处看,腹腔镜手术成开腹,此非医保政策的初衷。改革允许出现偏差与错误,并付出相应的成本和代价,不过怎么改、为什么要这么做,却应进行充分的告之与论证,凝聚众智方能赢得共识。当务之急,还须回答“我如此信任,你何以总让我失望”的公众之问。
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