千辛万苦在医院排队挂号，好不容易获得了一个床位，却被告之暂停做手术，此时你是不是一脸懵圈？
满心欢喜躺在手术台上，无比期待医院会实施痛苦指数更低、保障系更高的腹腔镜手术，却被告之只能做成本更低的开腹手术，你是否有欲哭无泪的感觉？你若反驳或者质疑，医生会告诉你“爱做不做”，反正“高值医用耗材”被限用，院方也是“无可奈何”。
不要以为这只是你一个人的遭遇和不幸，媒体报道发现，医疗费用限额和公立医院耗占比限值，让医疗过程变得捉襟见肘，导致有些医院高耗值的医用材料不敢用，重病和急病的患者也会被拒诊，一些耗资较大的手术亦被暂停。普通止血纱布代替了防粘连止血纱布；可吸收线被限用；进口吻合器消失，要么使用国产吻合器，要么手动缝合；人工髋关节暂停置换；超声刀被限用；留置针被逐渐减少使用。
以前出手阔绰的医院突然变得吝啬起来，让人有恍然隔世之感，无数价高但却更有辅助效果的耗材被限用，患者就诊就会更加痛苦，风险也会随之相应提高。不得不说，便宜无好货，价格不菲的医用耗材确实效果奇佳。常言道，仔花爷钱心不疼，医院现在变得如此乖巧，究竟谁在牵着鼻线，抓住了要害。
限额，还是限额，既有医疗费用、病种总额之限，又有医用耗材的占比之限，这种管理方式跟房地产的限购限卖，城市小汽车的限牌限行，有着异曲同工之妙。辩证唯物主义的矛盾统一论和功利主义的拿来主义，在公共治理领域体现出高度的协同性。路人甲的遭遇成了路人乙的故事。
限会损及权利，加剧“看病难”的严重程度，让就医的体验性和舒适度持续下降，并诱发各种应对式的乱象。比如，为应对基本医疗保险人均次定额费用，医院普遍采取了“先出院再入院”式的应对法。譬如有报道指出，某患者突发急性化脓性阑尾炎，在济南市某三甲医保定点医院进行手术。一次性住院12天，却办了三次入院和出院手续，只为规避“报销限额”，而且2万多元的总花费中，只报销了2000多元。
在这起极端化的“出院转入院”的互搏游戏中，患者既经受了不断变换身份和场景的折腾，还付出了极高的医疗成本——医保报销只占了总额的10%，其他90%都由自己全额承担，说明在医疗过程中，院方为了减少医保的支付压力，通过自费药品或者项目的使用转嫁了负担。
没办法，一方面行政化的“不得拒诊”的强制性要求，如同悬在医院头上的一把利剑，再加上治病救人的道德要求，使之不敢越雷池半步；另一方面，病种套餐和总额预付给医院戴了一个紧箍咒，欲把公产当私财而任性为之，代价就是超额部分都由自己承担，“双限双超”对医院的应对技巧带来了极大的挑战。
想想也是，医保的池子是有限的，不可能无限额的支付，若不能实行总额控制，随着支付压力越来越大，医疗成本日益攀高，医保基金总有穿底的一天。于是乎，按床日、按病种、总额预付等多种综合付费方式就应运而生。
对于外界医保基金已出现了“收不抵支”的质疑，人社部官网公布的最新统计数据显示，2017年1—10月，医保基金收入14510.7亿元，基金支出11047.7亿元。根据2016年度人力资源和社会保障事业发展统计公报，2016年全年城镇基本医疗保险基金总收入13084亿元，支出10767亿元。年末城镇基本医疗保险统筹基金累计结存9765亿元(含城镇居民基本医疗保险基金累计结存1993亿元)，个人账户积累5200亿元。
收不抵支的评判，有一个综计口径的差异，除了总额的收支相抵外，还有一个“增长速度的收支差异”，《2014年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》显示，2014全年城镇基本医疗保险基金总收入9687亿元，支出8134亿元，分别比上年增长17.4%和19.6%。基金收入增长速度低于支出增长速度的倾向从2011年开始逐渐显现，此意味着，如果不适度控制支出的增长速度，基金池子的水将会越来越浅，况且这种收支平衡属于总体和全局性的，在部分地方存在明显的收不抵支的状况。
同时，借鉴养老金19省收不抵支而告急的现实，对于医保资金筹集和使用未雨绸缪，做好防控和精细化的使用已成当务之急。医保改革的出发点和落脚点，既要做到广覆盖，又要做到实保障，把有限的资金用在刀刃处，花在关键上。
2010年，美国通过的奥巴马医改法案，主要内容是10年内投入9400亿美元，把3200万元没有保险的美国民众纳入到医保，使其覆盖率从85%覆盖到95%。不过在庞大的支付压力和使用效率考量下，这一法案很快在特朗普时代被取消。
根据世界银行统计，美国2005年的医疗支出占国内生产总值的15.2%，人均医疗支出达到6350美元，而其他高收入国家的数据分别是11.2%和 3830美元。2014年中国卫生总费用35378.9亿元，卫生总费用占GDP比重达5.56%，与之相比还存在不少的差距。在资金的使用上，公平性不足，效率低下是一个国际性难题，在“收支相抵，略有节余”的总体原则下，实现医保基金的可持性，就必须面对“控费”的技术性考量。
如果说医保基金是一个全国性大池子，然后又会将这个池水按省、市、县、乡，到每家医院，每个病种，每个环节进行分解，及至药占比、耗材占比和检查占比的控制。效率性控制本身没有问题，也十分必要，不过最大的问题是，往往一控就死，一放就乱，管了以药养医，大检查、大处方等过度医疗又应势而生，医保基金中的跑冒滴漏状况频出，资金浪费现象和使用效率不高的顽疾，始终没有得到有效的改善。
结果一些人拿着医保卡去刷生活用品或套现，另一些人却因为总额限制而被拒之门外。湛江市社保局相关人士称，医疗机构违规操作和跑冒滴漏所浪费掉的医保基金，保守估计出在10%以上，特别是一些乡镇卫生院、专科医院和行业医院，开大处方，大病历，集体造假较为普遍。
医保机构管着医保资金的收入与使用，至于怎么使用，使用得如何，却没有任何专业优势，只好画地为牢，采取总额控制简单分解法，却无法更好介入到医疗的过程中，对医院的医疗行为及时给予干预，做到精细化的控制。
用会计学的原理和方法，去管理复杂的医疗程序和过程，实现资金总量与效率的控制，难免会左支右绌，进退失据。限用与暂停或许可以用“个别医院的偶然行为”作解，也可用医保基金“收入大于支出”去化解“亏空焦虑”，如何回答“提高资金公平与效率”的问题，则必须正视现实和直面回应。
医改作为一个庞大的体系，具有自身的特殊性和外延性，涉及到医疗、医院和医保多个层面，包括对医疗腐败和行业不正之风的打击，有前置性也有事后性，并涉及到责任主体的分割与错位等。要求做到对资金使用的过程监管和信息公开，做好内外之间的衔接与互动，实现统筹协调全面推进，否则单纯的医保技术性优化，始终无以触及到问题的实质。
没有现成经验与成熟做法可借鉴，就只能“摸着石头过河”。改革本身是不断发现和解决问题的过程，时下旧问题未解决，新问题又不断涌现，但解决的办法却并没有最优选项，是对责任、智慧与决心的综合平衡。
限用与暂停将医保兜底置于尴尬境地，其间有民生焦虑与痛感，必须得到正视与重视。有病无处看，腹腔镜手术成开腹，此非医保政策的初衷。改革允许出现偏差与错误，并付出相应的成本和代价，不过怎么改、为什么要这么做，却应进行充分的告之与论证，凝聚众智方能赢得共识。当务之急，还须回答“我如此信任，你何以总让我失望”的公众之问。
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