医生：头痛医头，脚痛医脚？

文 | 孙颖浩

中国工程院院士，第二军医大学校长，中华医学会泌尿外科分会主任委员

《医生：头痛医头，脚痛医脚？----从男性下尿路症状的“3B”诊疗思想谈外科医生的临床思维》

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谈到外科医生的临床思维，相信会有人认为这是一件容易的事，因为，在他们眼中，外科疾病诊断依据的主要来源是影像学或病理学检查结果，而医生的职责是针对病变部位实施手术，换而言之，则是“头痛治头，脚痛治脚”。而如此行医是否可取呢？我认为答案将会是否定的。

众所周知鲧禹治水的故事，在对洪水的治理中鲧采用了“修筑堤坝，局部封堵”的方法，最终以失败收尾。而禹在接替了其父亲的事业后，吸取教训，采用“统观全局、疏导分流”的方法，最终将洪水引流入海洋，拯救了生灵万物。这所体现出的就是部分与整体的哲学思想，故事中的“鲧式封堵法”仅注重治理局部地区所出现的洪水，而忽略了洪水整体的流势；相反，”禹式疏导法”则既有对洪水流向、分布的整体把控，又不失对局部洪水的分流。

部分与整体在临床诊疗中分别对应的是病灶部位和整个机体。首先，局部问题可由全身因素所导致；其次，全身症状可由局部病灶所引起；再次，不同的局部病灶间还存在着相互影响。因此，若我们将鲧的思维运用于我们外科，则是哪有病灶切哪里，长此以往，这部分外科医生将成为手术刀的“奴隶”，反之，“大禹式”的临床思维则体现了一种整体化分析的诊疗思想。因此，外科医生必须要会做手术，但不能只会做手术，而需要用系统化的临床思维来武装自己。

下面，我们将以男性下尿路症状（LUTS）为例来说明外科医生应具备的临床思维能力。对男性LUTS的诊疗提倡的是“think out of the box”，从大局出发，结合患者的实际情况，制定最优治疗方案。对此，我们总结并首次提出了 “3B”诊疗思想，即：1）Focus Beyond Prostate（不仅仅聚焦于前列腺）; 2）Treat Beyond Surgery（不仅仅采取手术治疗）; 3）Consider Beyond Urology（不仅仅考虑泌尿系统的疾病）。

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“3B”之Beyond Prostate - 不仅仅聚焦于前列腺

良性前列腺增生（BPH）固然常见，但有前列腺增大并不一定合并LUTS，反之，LUTS也并非都由BPH所引起。据统计，80岁以上男性的BPH发生率可高达88%，但其中表现出LUTS的患者只占到25%，且LUTS中仅有50%是以膀胱出口梗阻为主要症状[1, 2]。

这就强调出以下三个方面：1）强调存在梗阻才考虑手术的观点。临床证据显示，前列腺体积大，并不一定引起梗阻症状，而对无梗阻的患者实施前列腺手术效果差且术后并发症多。2）强调对储尿期症状的治疗。据统计，继发于梗阻的储尿期症状高达51.3%，解除梗阻的手术并不能将其完全恢复，且2.2%-5.6%患者可于术后出现新发的储尿期症状[3]。3）强调对肾功能不全的监测和预防。由于LUTS呈慢性进展性，约11%的LUTS患者可出现肾功能不全，若我们将其他危险因素（高血压、糖尿病、高血脂等）加以考虑，合并肾功不全者可高达31.8%[4]。

由此可见，在男性LUTS的治疗中，如果我们只关注前列腺，就仅仅局限于患者的梗阻症状；如果我们还将膀胱功能加以考虑，就不会遗漏掉储尿期症状；而如果我们能更进一步将前列腺、膀胱和肾脏情况都纳入考虑，就既关注了整个尿路功能，又重视了防治疾病的进展。因此，在男性LUTS的诊疗中， “由部分到整体”的哲学思想就衍变为了由“BPH”到“BPK”的转变。在BPK中，”B“代表膀胱（Bladder），”P“代表前列腺（Prostate），”K“代表肾脏（Kidney）,它是三者的集合体。

根据上述观点，男性LUTS药物治疗方案的制定，需建立在BPK的整体观念之上。例如，作为欧洲泌尿外科指南所推荐的一线用药之一，α受体拮抗剂多沙唑嗪不但可作用于尿道平滑肌α1A受体，改善梗阻症状，还可影响膀胱α1D受体，改善储尿期症状，不仅如此，它经肾脏的排泄比例仅9%（坦索罗辛76%、特拉唑嗪40%、赛洛多辛34%），对肾功能影响较小[5, 6]。因此，它是一种可满足BPK思维的综合性药物。在实际临床治疗中，还可通过联合应用α受体拮抗剂、M受体拮抗剂或5α还原酶抑制剂等，实现对BPK的整体化治疗。

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“3B”之Beyond Surgery - 不仅仅采取手术治疗

外科医生对手术刀应做到“拿得起，放得下”，在符合手术治疗适应证时果断地“拿起”，而在其疗效可被保守和药物治疗所替代的情况下适当地“放下”。在男性LUTS的治疗中，我们同样也要把握好“拿起”和“放下”手术刀的时机。

首先，应分清患者的症状，量身制定治疗方案。目前可将LUTS大致可分为三大类：1）尿频尿急。对普通患者予以M受体拮抗剂或磷酸二酯酶抑制剂，症状顽固者可考虑骶神经电调控或膀胱肉毒毒素注射等有创疗法；2）排尿困难。应注意区分机械梗阻型和逼尿肌收缩无力型，前者选用α受体拮抗剂等药物解除梗阻（轻者）或采取手术（重者），后者可考虑骶神经电调控治疗；3）尿失禁。应进一步辨别压力性、充盈性与急迫性，他们所对应的治疗方法各有不同，例如对压力性尿失禁患者可采用人工尿道括约肌或悬吊带术，而急迫性的尿失禁的治疗应以改善尿频尿急症状为主。

正如希波克拉底所说：“Cure sometimes, treat often, comfort always”，因此，我们不能忽视心理安慰和生活行为改善治疗的重要性。在临床治疗时，首先应对患者进行宣教，使其充分认识到自身的健康状况，疾病所处的分期和阶段，及该病具有哪些特性和危害，使患者引起重视；其次，强调对患者心灵的安抚和慰藉，缓解紧张焦虑的情绪；最后，鼓励患者建立积极向上的生活状态，改善不良饮水和排尿的习惯，以更好的配合治疗。

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“3B”之Beyond Urology - 不仅仅考虑泌尿系统的疾病

LUTS可由多病因所引起，它不具有器官特异性，因此，在诊疗中应综合考虑泌尿系统和全身多器官的疾病因素。与泌尿外科相关的因素中，前列腺源性梗阻、膀胱过度活动症、逼尿肌收缩无力、夜尿症、神经源性损伤及尿路感染等均是引起LUTS的常见原因。除泌尿外科疾病外，其他多种全身、外界因素都可成为LUTS发生的危险因素。比如：内分泌科的糖尿病就可导致多种膀胱功能障碍；中枢神经退行性疾病，包括帕金森病、阿尔茨海默病及多发性硬化等，也可导致下尿路症状的产生；此外还有心脑血管疾病、骨关节炎、激素调解异常等[7]。因此，在临床上遇到此类病人不能一味的只治疗LUTS，更要通过多学科之间的合作，积极处理已知的原发疾病。

例如，夜间多尿作为LUTS中的一类常见症状，在诊疗中切不能忽略了泌尿科之外的致病因素，比如：心血管系统（充血性心力衰竭、外周性水肿）；内分泌系统（糖尿病、抗利尿激素分泌异常、雌激素缺乏）；神经系统（不宁腿综合征、中枢神经系统退行性疾病）；睡眠障碍（失眠症、原发性睡眠呼吸暂停综合征）；精神心理（原发性烦渴、抑郁症、慢性疼痛综合征）等[8]。

综上所述，在“部分与整体”的哲学思想指导下，我们首次提出了男性LUTS的“3B”诊疗思想，并以此为例浅谈了外科医生应具备的临床思维。可见“头痛治头，脚痛治脚”的思想并不足以对疾病实施全面的诊疗，而只有不断超脱局部的束缚，多方考虑，统观全局，整体把握，才成让我们成为“大禹式”的外科医生，使患者得利益得到最大化。

参考文献

[1]        Abrams P. Benign prostatic hyperplasia has precise meaning [J]. BMJ, 2001, 7278: 106.

[2]        Berry S J, Coffey D S, Walsh P C, et al. The development of human benign prostatic hyperplasia with age [J]. J Urol, 1984, 3: 474-479.

[3]        Ahyai S A, Gilling P, Kaplan S A, et al. Meta-analysis of functional outcomes and complications following transurethral procedures for lower urinary tract symptoms resulting from benign prostatic enlargement [J]. Eur Urol, 2010, 3: 384-397.

[4]        Yamasaki T, Naganuma T, Iguchi T, et al. Association between chronic kidney disease and small residual urine volumes in patients with benign prostatic hyperplasia [J]. Nephrology (Carlton), 2011, 3: 335-339.

[5]        Carlson R V, Bailey R R, Begg E J, et al. Pharmacokinetics and effect on blood pressure of doxazosin in normal subjects and patients with renal failure [J]. Clin Pharmacol Ther, 1986, 5: 561-566.

[6]        Djavan B. Lower urinary tract symptoms/benign prostatic hyperplasia: fast control of the patient's quality of life [J]. Urology, 2003, 3 Suppl 1: 6-14.

[7]        Chapple C R, Wein A J, Abrams P, et al. Lower urinary tract symptoms revisited: a broader clinical perspective [J]. Eur Urol, 2008, 3: 563-569.

[8]        Gulur D M, Mevcha A M, Drake M J. Nocturia as a manifestation of systemic disease [J]. BJU Int, 2011, 5: 702-713. 

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致谢  

本文有幸获得尊敬的孙颖浩院士授权转载