无论是经血液传播还是经呼吸道传播的疾病，无论如何都得接触到病原体才有可能导致感染，从这个意义上说，医院感染的传播途径，只有接触一种，可分为直接接触和间接接触传播。直接接触传播是指破损皮肤或黏膜直接接触含有病原体的血液、体液或分泌物、排泄物，如针刺伤、咬伤、性接触等。血液是指人的全血、成分血和血制品（球蛋白、白蛋白）。体液包括精液、阴道分泌物、胸水、腹水、羊水、脑脊液、关节液、与牙科操作有关的唾液。来源于人体(死亡或活体)的任何未被固定的组织或器官(完整皮肤除外)，也应被视为可能具有传染性的物质。间接接触传播是通过接触被病原体污染的物体或物体表面，或吸入含有病原体的空气或气溶胶而感染。通过虫媒叮咬传播也属于间接接触传播。
艾滋乙肝都存在检测窗口期
在日常医疗行为中，医护人员不可避免地要接触患者的血液、体液或分泌物、排泄物等，虽然各种操作的感染风险不同，但只要发生接触，就有可能发生感染。如查看咽部、气管镜检查、喉镜检查、气管插管术、气管切开术、吸痰术、各种穿刺引流术（如胸腔穿刺术、胸腔闭式引流术、骨髓穿刺术、腹腔穿刺术、腹水引流术、腰椎穿刺术、淋巴结针吸活检术、经外周静脉穿刺中心静脉置管术（PICC）、颈内静脉穿刺术、锁骨下静脉穿刺术、动脉切开术）、静动脉采血、肌肉注射、皮下注射、静脉输液、各种皮试试验、口腔护理、呼吸道标本采样、伤口换药、胃肠减压术、胃肠镜检查、导尿术、血液透析术、各类手术、尸体处理等。
可是，有的医务人员主观上认为一个患者如果没有已知传染病的诊断，便会忽略对日常操作的职业防护，殊不知，很多传染病如艾滋病毒（HIV）、乙肝病毒（HBV）等感染如果处在窗口期时，血清抗体没有出现或滴度较低时，虽然抗体检测为阴性，并不意味着其血液没有传染性。HIV急性感染期，即便抗体还检测不到时，血液中的病毒含量也已很高。
除了医务人员有发生职业暴露风险有可能被感染外，还可能造成医院内传播，将病原传给其他患者或自己的同事或家人。除此之外，检验科、放射科、病理科、血液透析室以及微生物实验室等人员接触患者及处理相应标本时的操作时也同样面临职业暴露风险。如果处理标本时不遵循严格的操作程序，造成标本间的交叉污染，如果再回输进入到患者体内，后果不堪设想。
保护医患须做好标准预防
为防止医院感染发生，就需要提出标准预防的理念。标准预防的提出是基于患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则。标准预防是医院感染控制中最基本的理念。其核心就是在日常诊疗活动中，要将任何一个患者都要视为具有潜在感染危险的对象来进行隔离管理。也就是说，任何一个患者的血液、体液、分泌物、排泄物等均具有潜在的感染性，必须采取隔离和防护措施。
需要注意的是，标准预防并非基础预防或初级预防。标准预防是针对医院所有患者和医务人员采取的一组感染预防措施，覆盖医疗活动的全过程，包括手卫生、被动和主动免疫，根据预期可能的暴露选用手套、防护服、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射，也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。
医务人员应学会评估执业环境和操作中的职业风险，要根据疾病的传播途径和操作的感染暴露风险采取相应隔离措施和科学合理的选择个人防护用品。如怀疑呼吸道传播的疾病时，要对患者采取呼吸道隔离，医务人员按照呼吸道保护来穿戴个人防护用品，在进行有血液或液体喷溅的操作时，要戴手套、穿戴防渗透防护服等。因此，在诊疗活动中，既要防止血源性疾病传播，也要防止非血源性疾病传播。
在标准预防中，要强调“双向防护”。在工作中，既要防止将病原体从患者传播给医务人员，又要防止病原体通过医务人员传播给患者。
医务人员越忙 手卫生越差
在具体标准预防措施中，手卫生是关键一环，手卫生是预防卫生保健相关病原体传播最有效的方法之一。但是，医务人员手卫生依从性在不同国家、不同医院有着很大的不同。医院越大、病人越多、医务人员越忙，手卫生依从性越差。比较起来，欧美国家对医务人员的手卫生管理更为严格，如德国，对新入职的医务人员，手卫生必须考核合格方能上岗。
世界卫生组织（WHO）执行手卫生建议（两前三后）：1.接触病人前。2.无菌或清洁操作前。3.体液暴露风险之后。4.接触病人之后。5.接触病人周围环境之后（在同一个治疗系列期间没有接触病人）。
除了手卫生外，应遵循《手套使用标准操作规程》、《隔离衣使用标准操作规程》、《面部防护用品使用标准操作规程》、《个人防护装备(PPE>穿脱标准操作规程》使用个人防护用品，注意眼部保护，避免针刺伤和锐器伤。
只有认真执行标准预防中的每一个环节，才能最大限度的降低医院感染风险。
（文/北京地坛医院感染二科主任医师 蒋荣猛）
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