长期照护服务机构是老年人长期照护体系发展的基石，经过多年发展，美国提供长期照护服务的市场相对成熟，其长期照护将健康照顾和日常生活协助进行整合，为需求者提供医疗护理、社会服务和个人支持[1]。美国长期照护服务机构的设置、监管等都为我国长期照护服务机构发展提供借鉴。
1.1 持续照料的退休老年人社区
持续照料的退休老年人社区（continuing care retirement communities，CCRC）是一种大型非营利性的老年人独立生活高级社区。以社区为基础，为老年人提供医疗护理与养老服务。不同于我国老年人到家庭所在社区进行医疗保健的社区养老模式，它是一种提供全方位服务，包括住房、居民服务和健康照顾的机构[2]。住宅类型包括普通住房、别墅、联排别墅等，入住老人只拥有租住权，不能通过购买获得房屋产权。社区包含生活自理单元、生活协助单元、特殊护理单元三种功能区，实现了健康照顾、生活协助、康复服务甚至临终关怀的一站式服务。
1.2 护理院
护理院是为长期卧床患者、晚期姑息治疗患者、慢性病患者、生活不能自理的老年人以及其他需要长期护理服务的患者提供医疗护理、康复促进、临终关怀等服务的医疗机构[3]。其服务重点在于医疗保健，适用于需要每日不间断监管和医疗服务的老人。护理院的房间通常为独立单间或者共享房间，由于入住老人对医疗护理的高度需求并且患有严重疾病生活无法自理，所以只有介护区。部分护理院有针对老年痴呆患者的特殊护理区。
1.3 辅助生活住宅
辅助生活住宅设计的重点是为半失能、失能老人提供便利。运营者可以是营利性公司、非营利组织或政府。辅助生活住宅中居住的老年人仅需要日常护理，其中，40%的居民需要至少三种日常生活活动（activities of daily living，ADL）帮助，包括吃饭、如厕、洗澡等服务。房间能容纳轮椅通行，各州的住宅设计都符合本地方的相关老年人法规。
1.4 寄宿和照护之家
寄宿和照护之家在美国没有一个标准称呼，各地区略有不同，如成人家庭住宅（adult family home）、集体住宅（group homes）等，总的来说，它是开设在普通住宅区内，对少数老人提供长期照护服务的小型养老机构，其服务水平低于护理院，与辅助生活住宅提供的服务相同，仅提供ADL协助。二者不同之处在于照护规模的大小，寄宿和照护之家的入住人数在20人及以下。加利福尼亚州，允许的最小照护规模为六名老年人[4]，意味着该州的寄宿和照护之家至少拥有六名照护对象才能够开展照护服务。
2.1 CCRC的护理对象
入住CCRC的老年人，其生活基本能够自理且身体健康。申请入住生活自理单元时，机构会要求出示申请者生活能够自理的健康证明。通常，首次入住的老年人都是搬进生活自理单元。当老年人自理能力下降，社区做出相关评估后，需要至少一种ADL协助的老年人会搬去生活协助单元，由该生活单元的照护者提供照护，评估后需要全天专业护理及相关医疗护理的老年人就搬去特殊护理单元生活。
2.2 护理院的护理对象
护理院内居住的老年人大部分年龄在85岁以上，极少部分在65岁以下[5]。80％以上的老年人需要3种以上的ADL协助，能够行走的老年人中90％需要他人监管，一半以上的老年人患有失禁，超过1/3的人有听力或视力障碍。护理院中50%~70%的老年人受痴呆症影响[6]，存在记忆问题或在做出日常决策时存在困难。部分短时间入住的老年人是为了接受出院后的康复服务或临终服务。
2.3 辅助生活住宅与寄宿和照护之家的护理对象
两个机构的照护对象都被认为至少需要一种ADL协助。入住前，都有专家对入住者所需护理水平进行评估，并匹配与其生活能力相适应的辅助设施。也有部分因疾病、受伤或手术恢复而暂时居住的老年人，他们通常在康复后离开。
3.1 CCRC的付费
该社区的费用包括申请费、入住费以及每月月费，老年人递交入住申请时需支付低于500美元的申请费，通过申请，搬进社区前需要一次性缴纳1万～50万美元不等的入住费。各州经济水平和州内各机构护理水平的差异导致入住费有所不同，通常该费用不可退还。所缴纳的月费由服务需求量、房间面积以及是否与配偶居住等决定，每月在200美元～2000美元之间。由于护理需求增多等原因，每年的居住费用涨幅在3%～6%[7]。老年人入住前需签订一份具有法律效应的合同，据美国退休人员协会的规定，该合同须涉及：住宅情况、相关费用合同、医疗保健服务、取消和退款规定、服务内容、保险要求、护理区转移规定以及居民无法支付费用时机构的应急方案。费用合同含三种类型[8]：全包合同（extensive contracts）、可修改合同（modified contracts）、按服务付费合同（fee-for-service contracts），见表1。
3.2 护理院的付费
护理院的费用取决于老年人的入住时长。由于康复需求、临终关怀等短期入住产生的部分费用，可按规定由美国医疗照顾计划或其他商业保险支付，其余部分自费。某些州的医疗救助计划可被用于支付照看护理（custodial care：non-skilled personal care）等费用。长期入住老人的护理费用受房间面积、房间类型以及社区地理位置影响。2014年有调查数据显示，护理院的共用房间和独立单间每天价格分别为200美元、222美元[6]。
3.3 辅助生活住宅的付费
该机构的费用受居住类型、服务类型以及机构地理位置等因素的影响。居住者可选择不同等级的服务，附加服务可能会收取额外费用。通常入住单间的月费较低，2014年美国辅助生活住宅中单间的平均月费是3500美元，比2013年增长了1.19%，和五年前相比增长了5.7%[9]。美国医疗照顾计划不报销辅助生活住宅中产生的长期照护服务的费用，在一些地方，居民可以使用医疗救助计划支付在辅助生活住宅中产生的部分费，如个人护理、家政服务等，辅助生活住宅中大约有15%的人依靠医疗救助计划来支付产生的服务费[10]。
3.4 寄宿和照护之家的付费
寄宿和照护之家居住价格相对辅助生活住宅低，每位居民每天接受机构提供的床位、照护服务、24小时监管等服务的平均费用就更低。这对某些经济条件欠佳的居住者来说，付出相对低廉的价格就可以享受与辅助生活住宅相类似的照护服务。
4.1 CCRC的监管
美国各个州都有相应的条例或标准对州内的CCRC进行管理，新泽西州就通过了《持续照料退休社区监管和财务披露法案》，要求经营者对其运营的机构进行注册，并每年准备相关报告，包括描述其服务内容、财务稳定性、费用收取情况等。该州社区事务部（the department of community affairs）会向所有符合规定的机构颁发认证证书，并不定期对机构进行监管。各州要求持续照料的退休老年人社区信息的透明化，让居住者明白自己缴纳的资金去向。
4.2 护理院的监管
护理院前身是为贫困老年人和残疾人提供必要的医疗护理和日常饮食的场所，随后逐渐演变成为老年人提供养老服务和医疗护理的机构。美国1965年修订法案强制规定护理院遵守运营安全守则，并要求其中的护士在工作时记录工作流程。1987年，美国引入了《护理改革法》，开始界定护理院中不同类型服务的内容，并出台护理院居民的权利法案，保护入住居民的各项合法权利。如今的护理院是合法并受到联邦政府监管的机构，由州的立法机关定期对护理院是否遵守建筑规范、提供个人护理和饮食是否符合要求等情况进行检查。
4.3 辅助生活住宅的监管
辅助生活住宅的监管由各州相关部门负责。美国国家辅助生活中心（national center for assisted living，NCAL）每年会将各州辅助生活住宅的立法和监管更新情况进行公布。2016年，加利福尼亚州和佛罗里达州的监管部门对州内辅助生活住宅强制要求不再符合居住条件的居民离开的情况进行了规定，其中，加利福尼亚州要求老年人入住辅助生活住宅签订的协议中必须包括执行强制离开的具体条件以及受到此待遇时居民应有的权利；佛罗里达州的机构发生此种情况时如未提供合理的理由，会被监管部门予以2500美元的罚款。
4.4 寄宿和照护之家的监管
寄宿和照护之家最初在美国兴起时是为残疾人和无法独立生活的人提供居家式服务的，但是缺乏相关部门的审查和管理[11]。如今，在美国大多数州该类型机构需获得营业执照后才可以为老年人服务，在加利福尼亚州，寄宿和照护之家需要通过加州社会服务部的社区服务处的批准才可以运营。
5.1 类型多样
美国长期照护机构类型多样，不同类型照护机构提供各具特点的服务，是一种多样化的服务市场定位，既有利于机构控制成本又便于赢得市场。除本文中提到的具有代表性的机构外，美国还有其他类型的养老机构，有政府性质的为低收入老年人养老提供的公共住房（public housing），也有商业组织“美国老年社区协会”按照服务类型差异和护理程度高低来划分的老年人社区等[12]。美国长期照护机构提供的基本服务都包含满足老年人基本生活的日常生活活动服务、家政服务、社会活动以及健康检测。由于机构服务对象的不同，一些州的辅助生活住宅和护理院有专门为患阿尔茨海默症的老年人制定的特殊护理方案或者分区照顾，CCRC和某些护理院会为老年人提供临终关怀服务。
5.2 对象明确
不同类型的机构提供不同的照护服务来满足其照护对象的需求，有利于机构服务的专业化，便于机构纵向加深照护服务范围。辅助生活住宅与寄宿和照护之家为老年人提供照护，当照护需求上升之后，护理院成为最终选择。CCRC就更为便利，自理单元、协助单元、特殊护理单元的存在，实现了老年人在社区内一站式服务，避免了因照护需求上升在原有机构得不到满足更换养老机构的繁杂过程。
5.3 支付限制
在美国长期照护机构居住产生的费用，以个人支付为主，社会医保补偿力度有限。美国的医疗照顾计划（medicare）只在两种情况下支付护理院内的护理服务，一种是支付临终关怀以及在生病或受伤后需要短期医疗护理的情况，另一种是老年人所参加的保险计划中，与有关护理院签订服务付费合同。当被保险人需要专业医疗护理并在专业护理机构入住时长在3天以上，就可以得到相应的支付优惠。前20天的医疗护理等服务的费用不需要自己承担，在第21天~100天，被保险人每天可以享受医疗照顾计划提供的137.5美元补偿，每日费用超出补偿款的部分由自己支付。第100天以后的费用由自己支付。医疗照顾计划不支付CCRC、辅助生活住宅的长期照护服务费用[13]。医疗救助制度（medicaid）为符合条件的贫困人与残疾人提供相关帮助，可以用于支付长期照护服务费用，由于经济发展水平不同，具体支付比例由各个州自行设置。2017年长期照护保险平均每人每年为2207美元[14]，支付范围涉及机构或居家长期照护服务。美国长期照护保险属于商业性质，保险公司可能会根据被保险人的实际需求情况上调保险费用，这种不确定性，给被保险人带来了经济上的负担。除去上述支付方式，还可用个人储蓄来支付照护服务费用，一些保险公司会让被保险人使用自己的人寿保险来支付长期照护服务[15]。
5.4 监管
美国各类型长期照护机构不是由具有国家性质的监管机构进行统一管理，不同类型的长期照护机构的监管主体不同并且监管内容存在差异，同一类型的机构又可能因为各州的差异存在监管力度不同的情况。这种具体问题具体分析的方法同样适用于我国的各类型长期照护机构的监管。护理院由于照护对象的特殊性，国家的监管力度更严格，由联邦政府管理。由于美国各州社会经济情况存在差异，医疗保障的具体覆盖情况不同，辅助生活住宅等机构由各州的相关部门进行监管，形成相对独立的州级的纵向监管体系。
6.1 我国养老机构体系构筑注重层级建设
我国各地区经济发展程度是不一致的，从需求层次理论来看，社会经济状况的不同会导致需求的差异化，所以，我国的养老机构体系建设应该符合多层次老年人需求，必须是综合性的保障。积极处理好无生活障碍老人由独立生活过渡到需要日常辅助，再到半失能、失能状态需要完全照顾以及生命末期的临终服务这一系列环节。避免老年人由于所需服务增加或费用变化需要变换养老机构的情况。积极学习美国养老机构的构建层次，为老年人提供相对安定的养老环境。
6.2 养老机构的基本服务内容有针对性，人员配置具体化
我国目前涉及养老机构服务标准方面的法规较少，卫生行政部门、民政部门应有所重视，我国《老年人社会福利机构基本规范》中具体规定了自理老年人、介护老年人、介助老年人最低护理规范，但缺乏不同等级的养老机构服务标准。而人员的配置标准目前我国只有原卫生部印发的《护理院基本标准》，这样的标准不具备普适性。积极地探讨适合我国养老现状的护理人力配置标准，搞好队伍建设，规范服务内容，才能提供更好的养老服务。
6.3 不断完善和发展长期照护保险
年龄的增长影响照护需求量，并且老年人的照护是一个长期持续的过程，所以长期照护服务就显得尤为重要。目前，我国正在积极推进社会性长期照护保险试点工作，探索适用于长期失能人员的社会保险制度。但长期照护不应只适用于失能人员，覆盖的范围应当放宽，现在的老年人越来越倾向于独居模式，现代化程度越高，趋势越明显[8]，无生活障碍的老年人也需要相关的照护服务。尽快建立长期照护保险制度，构建多层次的长期护理保险体系。
6.4 推动医养结合型机构的发展
我国的老年人失能、半失能人口数量呈现出逐年上涨的态势，他们既需要生活照护又需要医疗照护，所以医养结合的养老模式更值得推崇。我国医养结合模式兴起时间较短，发展还不够完善，应该多方助力，推动其发展。国家在政策推进的同时，积极引入资本投入到机构建设中，个人应展现一种积极态度去接纳医养结合的养老模式。
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