导读：
当下，不断变化的市场竞争环境，要求公立医院必须在现有状态下，注重加强成本管理，走成本精细化管理道路，在保证医院公益性、非营利性、福利性特征的同时，为医院的可持续发展谋求新的道路。
文 | 郭雅清
随着医药体制改革，医保支付方式改革的逐步深入，国家医改从破除以药养医到加强药品、耗材管控，利用DRG对医保支付方式进行改革，控制不合理费用增长等方面，规范诊疗行为，是目前各医院面临的严峻挑战。医院应进一步加强信息化建设步伐，提高医院的业务及管理水平，提升运行效率。同时，传统的成本管理方式转变为以病人为导向，以及着眼于提升竞争优势的战略成本管理方式，实现医院精细化绩效管理，将逐步成为医院管理的重心。精细化管理思想源于弗雷德里克·温斯洛·泰勒的“科学管理”理论。所谓精细化管理，就是通过各种管理方法和手段将管理工作的每一个执行环节做到精确化、数据化，提高组织的执行力和效率，从整体上提高组织的效益。“精细化”的实质，是对科学的执着追求，是一种共同追求极致的精细化思维模式。精细化管理就是通过制度化、程序化、标准化、细致化和数据化的手段，使组织管理各单元精确、高效、协同和持续运行，做到管理责任具体化、明确化。精细化管理要求每一名员工第一次就把工作做到位，做到精益求精，每天都要对当天的工作情况进行检查，发现问题及时纠正，及时处理。医院推行精细化管理，不仅是创建学习型医院，推动科学发展的需要，更是实现基业常青，打造品牌医院，保证医院宏伟目标实现的必然选择。对医院来说，精细化管理技术能够帮助医院利用各种管理方法，将管理工作中的每一个细节精细化，提高职工的工作效率和水平，从整体上提高医院的经济效益。医院的精细化管理关键在于制定科学的发展战略和目标，并将这些目标进行细化，将医院的战略充分贯彻到医院工作中的各个环节中，从而提高医院的管理能力。医院成本精细化管理，是指将精细化管理理论引入医院成本管理实践中，将精细化的内涵理念和行为准则落实到日常成本管理的每个环节，充分利用信息化平台，优化指标、细化责任、强化内部控制、常化监督、深化考核。不断激增变化的市场竞争环境,也对医院的发展提出了新的要求。医院必须在现有状态下，注重增收节支，加强成本管理，为医院的可持续发展谋求新的成本精细化管理道路。“医院管理规范化、精细化、科学化，基本建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度”相关规定目标的提出，要求医院强化成本核算与控制，提供“优质、高效、低成本”的医疗服务。医院要实施成本精细化管理，满足现代医院管理的要求。国家发展和改革委员会在医药价格改革中指出，在已经全面取消药品加成的基础上，进一步取消医用耗材加成，推动破除“以械补医”。临床路径、单病种、DRG付费等政策的出台，将使医院面临更严峻的挑战。医疗机构间将从医疗服务竞争转变为综合实力的较量。成本控制的好坏直接关系到医院的运营效率，关系到医院的发展空间，医院单靠设备、耗材来增加经济效益已经不能满足发展需要，要创新管理理念和管理体系，以精细化管理为抓手，降成本、补短板，开源节流，提升医院综合实力。精细化管理基础工作尚不完善。医院成本管理的基础性工作尚不健全，管理力度不足，以及管理不全面问题时常出现。同时，医院不够重视精细化管理，导致成本管理效率低下。管理体系不到位。医院成本管理工作没有具体制度作为依托，加之缺乏具体有效的监管，制约了医院推行成本精细化管理。成本管理信息化程度参差不齐。目前有些医院的多种成本核算工作仍依托人工进行计算，在当前高度信息化的条件下无法保证高度的核算准确性，也对成本精细化管理造成了严重阻碍。信息化平台是实现成本精细化管理的重要途径。DRGs是目前医疗管理领域应用最为广泛的一种病例组合系统。患者在住院期间为治疗某种疾病而消耗的医疗成本、药品成本、耗材成本进行叠加，最终形成DRG医疗服务的成本耗费。基于DRG的成本分析可以体现每个DRG的盈亏情况，可以使医院管理层了解哪些DRG导致亏损，明确成本控制方向。基于DRG的成本分析将药品和耗材内化为医疗机构的成本要素，有利于调动医院和医务人员有效降低成本、提升服务质量的积极性，控制医药费用不合理增长，促进医疗机构运行机制转换。DRG中通常设有病例难度系数，能较为有效地规避总额预付所导致的推诿病人问题，引导大医院发挥技术优势收治疑难病人，从而助推分级诊疗格局的形成。很显然，对于监管者而言，DRG也使得各医疗机构的医疗行为和产出变得透明化和可比较。DRG作为医疗标准化管理工具，能够促进医疗各方协同控制医疗费用的合理使用，在推动医院成本精细化管理进程，增强医务人员树立成本理念，避免过度诊疗、大检查、大处方，避免医院过度投资等方面，都会发挥非常好的作用。第一，在费率（收费价格）不变的情况下，次均费用的增幅应与CMI值的增幅基本一致，将次均费用的合理增幅量化，允许次均费用合理增长。次均费用增幅大于CMI值增幅的，视为医疗费用不合理增长。对不合理增长的医疗费用要重点监控，并采取针对性措施；第二，对重点DRG病种的次均费用进行重点监测和控制；第三，进行DRG病种层面的费用构成监测，重点监测每个DRG病组的药占比、耗材占比等，使控费工作对症下药。在DRG支付改革方式下，医院需更加关注精细化运营，以成本管控为主导，建立基于DRG的成本精细化管理模式。医院需要利用DRG管理工具重塑内部精细化成本管理体系。在临床实践中，利用DRG进行规范管理，从原来单纯追求收治病例的数量转变为提高收治疾病的质量，以此来促进医院结构转型，引领医院发展。医院要加强信息化建设，使用DRGs质量管理系统，加强内部病组成本结构分析及管控，事前通过DRG预分组明确诊疗对标成本水平，提前管控高倍率病例的发生；事中建立以疾病为导向的流程管理，缩短平均住院天数，控制药品、耗材的不合理使用等；事后通过临床、运营、医保等角度进行追溯。通过全流程的管控加强医院医疗成本精细化管理。同时，医院应建立以病组临床路径为核心的临床标准体系，建立不同病组的诊疗规范体系。应用DRGs成本评价机制，控制医疗费用，最终向患者提供高质量、高效率、低成本的医疗服务。
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