只听平一指问道：“哪一位是令狐兄弟？”言辞居然甚为客气。令狐冲慢慢走到船头，道：“在下令狐冲，不知阁下尊姓大名，有何见教。”平一指向他上下打量，说道：“有人托我来治你之伤。”伸手抓住他手腕，一根食指搭上他脉搏，突然双眉一轩，“咦”的一声，过了一会，眉头慢慢皱了拢来，又是“啊”的一声，仰头向天，左手不住搔头，喃喃的道：“奇怪，奇怪！”隔了良久，伸手去搭令狐冲另一只手的脉搏，突然打了个喷嚏，说道：“古怪得紧，老夫生平从所未遇。”桃谷六仙纷纷大发谬论，各执一辞，自居大功。平一指突然大喝：“放屁，放屁！”桃根仙怒道：“是你放屁，还是我五兄弟放屁？”平一指道：“自然是你们六兄弟放屁！令狐兄弟体内，有两道较强真气，似乎是不戒和尚所注，另有六道较弱真气，多半是你们六个大傻瓜的了。”
引自—— 金庸《笑傲江湖》
中医传统上注重望闻问切，其中这个“切”指的便是摸脉象，脉象种类繁多，有浮脉、沉脉、迟脉、数脉、细脉、微脉、弱脉、实脉等等等等，尽管以前也学过中医课，但我真的不太会摸脉象。我给病人搭脉很大程度上是给自己缓口气，想想接下来要询问什么，为了不冷场，所以就给病人把个一分钟的脉，而这样看上去还挺专业的。我发现这么做的似乎不止我一个人。
患者，女，26岁，白富美，某年1月份起在无明显诱因下出现头晕，以起床时明显，无神志不清。早上去上班时可出现发作性视物模糊，一路上可以发作数次，约数分钟恢复正常。当时曾去就诊，考虑椎基底动脉痉挛，服用改善血管循环药物后头晕症状有所减轻，具体不详。是年9月份起感头晕又有所加重，有时头痛，视物模糊发作频率也较前增加。到11月份某日起床小解时突然出现头晕，神志不清，四肢抽搐，头向后仰，双目上视，约5秒钟后缓解。之后患者发作频率逐渐增加，由原先的每日1次增加为每日2-3次，每次发作经过类似，均在起床至上厕所期间发作，最近感记忆力变差，乏力感明显。外院头颅MRI未见明显异常，常规脑电图检查见双侧见散在和短阵θ波、尖波，左侧更明显。
这个患者的临床表现具有短暂、刻板和重复的特点，最初发作形式为视力障碍和头晕，近来又新增意识障碍、肢体抽搐和双眼上翻等癫痫的特征性表现，发作多了以后记忆力也下降了，临床上应该考虑复杂部分性发作继发全身性发作，脑电图见尖波和慢波发放，因此更支持癫痫诊。原本患者入院的目的进行长程脑电图监测，准备住一天就出院的。然而事不凑巧（或者说很凑巧），用于做长程脑电图的火棉胶那天正好全部用完，一点点也挤不出来了，问设备科什么时候能够供货，回答至少3天。病人也算通情达理，没有提出什么异议。入院查体：神志清楚，查体合作，瘦高体型，心率80次/分，血压100/70mmHg，神经科没有体征。
这貌似就是个普通的癫痫病人，在入院初我们并没有特别关注，反正就等着检查吧，检查完就等着吃药吧。而第二天早上等我来到病房，她的病房里已经乱成一锅粥，医生护士在她床旁进行抢救呢！出什么事了？原来患者一大早上完厕所回自己床位时倒在地上又发作了，我们组的医生到岗比较早，一听闻马上拿着听诊器和水银血压计赶了过去。一搭脉，不得了，已经摸不到脉搏了！再测血压，居然血压也测不出，桡动脉搏动一点都听不到！赶快让护士推抢救车过来要进行抢救，肾上腺素、多巴胺、间羟胺赶快预备！
可不对啊，这个时候患者呼吸仍然在继续，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，四肢也在不自主的活动，这哪里像心跳骤停的人啊？再听听心音，心脏蹦得欢着呢，这是什么情况？没一会儿患者就醒过来了，醒来后虽然比较萎，但对答都切题，此时再摸患者的桡动脉依旧一点都摸不到。你可能要问了，患者入院时血压是怎么测出来的？我们也有这样的疑问，这个100/70mmHg可是清清楚楚写着入院护理评估单上的，我们去问了当时接待的护士，这才知道这个血压是电子血压计量出来的。
电子血压计
我们传统使用的血压计为水银血压计，但由于水银对环境的破坏性太大，国家正在从立法上在禁止使用水银血压计。电子血压计是利用现代电子技术与血压间接测量原理进行血压测量的医疗设备，它是利用示波法，即根据脉搏振幅与气袖压力之间的关系来测定血压值。电子血压计体积小、携带和使用方便，不含水银，更加绿色环保，但它也有缺点，不适用于1）过度肥胖者；2）心率失常者；3）脉搏极弱、严重呼吸困难和低体温病人；4）连接人工心肺机的病人；5）心率低于40次/分和高于240次/分的病人；6）测压期间血压急剧变化的病人；7）帕金森病患者。
这应该是传说中的“无脉症”，于是我们用超声的方法对患者的全身表浅血管进行评估，评估完后我们倒吸一口冷气：双侧颈总动脉管壁增厚，右侧颈总动脉管腔狭窄91%，左侧颈总动脉管腔狭窄95%，无名动脉、右侧锁骨下动脉起始段管壁增厚，管腔狭窄，管腔内几乎未见明显血流。（图1）
图1.患者的血管超声表现
颈部CTA的结果基本也是如此（图2），胸腹部的CTA排除了大动脉夹层的可能。风湿免疫科会诊后，又加做了一些风湿免疫指标，发现患者血沉高达79mm/h，C反应蛋白26.20mg/l（正常8.20mg/l），球蛋白41g/L（<40g/L），抗心磷脂抗体阳性，另外血红蛋白略低，因此诊断考虑为Takayasu血管炎。
图2. CTA可见双侧颈总动脉未见显示，主动脉弓“光板没毛”。
Takayasu血管炎
Takayasu动脉炎又称高安血管炎，无脉症（pulseless disease）、特发性主动脉炎（idiopathic aortitis），是一种主要侵犯大动脉及其分支的慢性进行性炎症性闭塞性疾病。此病早在1830年就有报道，1905年正式命名。Takayasu血管炎在日本、印度、东南亚和墨西哥比较多见，1990年至今日本登记在案的病患已超过5000例。患者多为20-40岁之间的女性，在日本96%的患者为女性，在印度63%的患者为女性。在疾病早期患者可出现一些非特异性症状，如发热、盗汗、疲劳、体重下降、关节痛、肌痛和轻度贫血。常见的临床表现有无脉症（84-96%），血管杂音（80-94%），源于肾动脉狭窄的高血压（33-83%），眼底血管病变（37%）、主动脉返流（20-24%），肺动脉高压（14-100%），其他表现还有心衰、呼吸困难、头痛、心脏缺血、结节红斑、体位性头晕、癫痫和黑朦等。血管造影是本病的金标准，B超检查可测量血管壁的厚度，50%-75%的患者有血沉增高，部分患者可有轻度贫血和球蛋白水平升高，但本病缺乏特异性的免疫学指标。Takayasu动脉炎的治疗效果不佳，激素对50%的患者有效，对于激素无反应的病例中，环磷酰胺、硫唑嘌呤或甲氨蝶呤的有效率为33%，另外尚有麦考酚酯治疗有效的病例报道。对于内科治疗无效的案例应求助于血管外科。JohnstonS, et al. Takayasu arteritis: a review. Intern Emerg Med 2006,1 (2):105-12.
明确诊断之后患者转去风湿科接受进一步治疗，遗憾的是我们没有对该患者进行随访。自此以后我对癫痫、晕厥或黑朦发作的患者都会习惯性地把个脉。
后记
当电子血压计替代了水银血压计，辅助检查取代了视触叩听，手写病史被电子病史取而代之，面对面的热情交流被冷冰冰的远程会诊顶替，我们和病人的肢体接触越来越少，而心灵上的隔阂也变得越来越大。我向来不看好医疗领域的人工智能，即便做到百分之百诊断正确那又如何？这是医患关系的毒药。在群众眼里，一个受爱戴的医生不见得医术多高明，而是他会嘘寒问暖，及时地感情交流。美国医生特鲁多说“总是安慰，有时帮助，偶尔治愈”，这实际上就是医疗领域老兵油子的深刻体会：好多疾病实在是治不好啊，在病人面前没法交代哇，那咋办嗫？那就学着嘴甜一点吧。而老祖宗留给我们的把脉技术实在是个有中国特色的好东西，尽管我只能摸得出有没有脉博，但这一摸人心就暖了。
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