今年，'心在线'独家承办了长城会'第一直播间'访谈节目，在短短4天时间内邀请百位专家围坐圆桌，畅谈心血管领域热点话题。我们将陆续放送，与您一起回听专家们的真知灼见。
有关肾动脉狭窄的诊断和治疗，目前存在一些争议。“第一直播间”特邀中国医学科学院阜外医院蒋雄京教授担任主持，与广东省人民医院罗建方教授、中山大学附属第八医院贾楠教授展开圆桌对话，从心内科医生的角度，共同探讨肾动脉狭窄的处理策略。
访谈要点
在座的三位均长期从事肾动脉的介入治疗工作，在肾血管性高血压方面也有较多研究。请贾楠教授谈谈目前对于肾动脉狭窄的病因诊断有哪些考虑。
关于肾动脉狭窄的病因，国外同行认为第一位是动脉粥样硬化，占90%以上，其次是肌纤维发育不全（FMD）。我国情况类似，动脉硬化约占80%以上，其次是大动脉炎和FMD。
临床医生考虑肾动脉狭窄病因时，分为动脉粥样硬化性和非动脉粥样硬化性两种病因。对于年龄40岁以上、有动脉粥样硬化高危因素患者，结合影像学检测结果，首先考虑动脉粥样硬化。对于40岁以下患者，如果没有动脉粥样硬化高危因素，主要考虑大动脉炎或FMD。请罗教授谈谈肾动脉狭窄的临床患病率情况。
冠心病患者如合并心脏紊乱综合征（heart disorder syndrome）、高血压、肾功能不全等因素，则肾动脉狭窄发生率较高。我院每年诊断的冠心病合并肾动脉狭窄约有60例。
请贾楠教授谈谈严重肾动脉狭窄的病理生理意义，以及对心血管临床结果的影响。
肾动脉狭窄导致肾脏血液灌注不足，引起肾小球旁器分泌肾素增加，从而激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），导致血压升高。同时也激活存在于心肌组织、血管内皮等组织的RAAS，导致局部直接效应。
肾动脉狭窄的病理生理意义，一是直接导致高血压，一是引起肾脏缺血、肾功能不全。现在临床上的很多问题是由于只看到了解剖狭窄，没有看到狭窄的功能意义。从心内科的角度，如何结合解剖和功能进行诊断？
肾动脉狭窄的临床诊断线索包括高血压、心脏紊乱综合征和肾功能不全。基于此，进一步检查时，影像学检查就很重要，比如无创B超、CTA（计算机断层摄影血管造影检查）、ECT（发射单光子计算机断层扫描），结合解剖学与功能学结果，对制定治疗策略很有帮助。
如何确定解剖学上的狭窄？40岁以下患者，肾动脉直径缩小50%以上，伴有严重高血压，考虑肾动脉狭窄与高血压有直接关联。高龄高血压患者合并肾动脉狭窄，比如肾动脉直径缩小50%~70%，如何判断高血压由肾动脉狭窄引起，肾动脉狭窄有没有功能意义？这种情况下，是否需要进行血运重建？请贾楠教授谈谈看法。
肾动脉狭窄到底有没有病理生理学意义，需要进行功能学判断。最直接的提示就是血压。高龄原发性高血压患者，血压突然升高，结合发现其肾动脉狭窄，可以考虑狭窄是血压升高的重要原因；如果患者近期突然发生肾功能降低，也可以考虑狭窄是主要病因；如果患者有心脏紊乱综合征伴肾动脉狭窄，肾动脉狭窄是病因的可能性更大。
功能学检查现在不是很成熟，有ECT肾图扫描、超声阻力指数、压力导丝等各种方法，但尚没有一种方法在各个研究中都能得到阳性结果，这是我们今后工作的重点：找到合适的功能学判断方法。
关于肾动脉狭窄的功能学意义，还需考虑几个指标，比如肾脏是否萎缩、狭窄侧肾小球滤过率是否下降、血浆流量是否减少。反过来，如果狭窄一侧肾脏没有明显萎缩、没有血浆流量和肾小球滤过率下降，这样的狭窄是否应该进行血管重建？我们必须结合解剖和功能两方面考虑。因为介入治疗有一定比例的并发症，如果功能学上已经没有意义，血管重建可能得不偿失。请罗教授谈谈介入策略选择。
对于动脉粥样硬化性肾动脉狭窄，置入支架的远期效果要比球囊扩张好。关于支架选择，尚无研究支持药物支架，因此选择裸支架即可。对于大动脉炎引发的肾动脉狭窄，要先管理炎症；如果患者血管条件适合置入支架，可选择药物支架。对于FMD引发的肾动脉狭窄，在血压控制较好的情况下，无需置入支架，仅行球囊扩张即可。总体上，对于动脉粥样硬化性和非动脉粥样硬化性肾动脉狭窄，处理策略有显著区别。
请贾楠教授谈谈对于动脉粥样硬化性和非动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的药物治疗。
对于动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的药物治疗，其实就是动脉粥样硬化的药物治疗，RAAS阻滞剂、他汀类、抗血小板药物是可选用药。从降血压兼顾保护肾功能和心血管功能的角度出发，在严格监测下，RAAS阻滞剂是首选。需要注意的是，如果患者双侧肾动脉狭窄，理论上禁忌使用RAAS阻滞剂，否则会加重肾脏灌注不足。归根结底，肾动脉狭窄的用药原则，一是降压，二是保护肾功能，三是针对全身动脉硬化来选取用药。
关于非动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的药物治疗策略，对于大动脉炎，使用糖皮质激素和免疫抑制剂控制炎症是关键。对于FMD，控制血压、保护肾功能是用药指南。
若肾动脉狭窄患者药物治疗、介入治疗均用过，但仍有解决不了的问题，可能需要外科干预。请罗教授谈谈目前外科治疗应用于肾动脉狭窄有哪些方面的考虑。
这是很好的问题，有以下两种情况。有些患者，第一次置入支架后出现再狭窄，可能要考虑外科治疗。有些患者在介入治疗过程中出现并发症，需要外科支持。
由于肾动脉狭窄的治疗策略有多种，故确定病因直接影响策略的选择。临床上，肾动脉狭窄可分为动脉粥样硬化性和非动脉粥样硬化性。对于高龄患者，肾动脉狭窄的病因主要是动脉粥样硬化；对40岁以下的中青年患者，病因主要是非动脉粥样硬化性的大动脉炎和FMD。治疗策略包括三方面：针对病因、降压、保护肾功能。肾血管重建的选择要解剖和功能并重。
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