出血是房颤和冠状动脉疾病(CAD)患者抗栓管理过程中常见并发症之一,尤其是急性冠脉综合征(ACS)或经PCI治疗患者。尽管多部指南对抗栓治疗中出血的急性管理给出了推荐意见,但并未涉及出血后的抗栓治疗。近日,欧洲心脏病学会(ESC)血栓工作组公布了CAD患者和/或房颤患者出血后抗栓管理共识,包括停用哪些药物、开始使用哪些药物及应用的时机。
该共识出血分型的定义遵循BARC标准,即大出血定义为BARC分型≥3型,轻度出血定义为BARC分型2型,微出血为BARC分型1型。
(1)颅外出血后,血栓风险超过再出血风险时,立即恢复抗凝剂的服用,多数情况下在一周之内。
(2)服用新型口服抗凝剂(NOACs)时应仔细评估并监测肾功能,以免发生药物蓄积。
(3)如果使用了NOACs拮抗剂,建议尽快服用口服抗凝剂,在出血风险允许的情况下最好3~4天内服用。
(4)置入机械心脏瓣膜尤其是二尖瓣位置置入者,维生素K拮抗剂(VKA)停药后血栓风险升高,故不建议停药。置入机械心脏瓣膜者不宜服用NOACs。
(1)非瓣膜性房颤患者行PCI后,三联抗栓治疗期间发生出血事件时,建议停止阿司匹林或氯吡格雷(支架植入后1个月内不宜停用后者)。使用维生素K拮抗剂时,目标INR值应维持2.0~2.5,NOACs使用最低有效剂量预防卒中。
(2)口服抗凝剂联合单一抗血小板治疗出现大出血时,可在1年结束前考虑停用抗血小板药物。
(3)卒中风险较低(CHA2DS2-VASc评分男性为1、女性为2)的非瓣膜性房颤患者出现ACS或PCI术后,三联或双联抗栓治疗期间出现出血事件时,建议1年内单独采用DAPT。
ICH是口服抗凝剂最可怕的并发症之一,发生率为0.5%~1.0%,此类患者是否需要继续接受抗凝治疗?该共识给出如下建议:
(1)ICH后是否需要恢复及何时恢复抗凝治疗,取决于患者血栓风险和再出血风险(如下图所示),需要神经科医生和心脏科医生紧密合作,针对患者制定个体化决策。
参考文献
Sigrun Halvorsen, Robert F. Stprey, Bianca Rocca. et al. Management of Antithrombotic Therapy after Bleeding in Patients with Coronary Artery Diease and/or Atrial Fibrillation: Expert Consensus Paper of the European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis. European Heart Journal, 2016, 1-11.
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