【进展】Farewell，心房食管瘘！

RFA术后，他怎么了？

64岁男性，有持续性房颤病史，在外院行RFA肺静脉隔离失败，回家后即感到虚弱乏力、胸骨中部胸痛。术后两周出现进行性虚弱、精神状况改变、癫痫发作。

急诊科头部CT扫描，发现右脑基底核部位环髓区静脉存在空气栓塞（图1A）。胸部CT扫描发现，紧邻左心房和左肺静脉后部存在后纵膈血肿，有几处积气点（图1B）。

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图1. CT扫描结果。

紧急为患者进行高压氧疗，然而情况仍迅速恶化，右脑梗死面积达90%，并出现中央型脑疝。家属反映，患者现“不能复苏”状，随后死于脑损伤。解剖结果显示，食管内有一块大血栓，食管前壁有一处9 mm缺损，出血块延伸至左心房后壁（图2）。

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图2. 解剖样本。

 

AEF——导管消融最严重的并发症

AEF是房颤RFA极为罕见的并发症，左心房后壁的热量损伤是其主要原因。此外，患者左心房壁薄、食管壁薄且与左心房距离短，也易导致消融时食管损伤。

美国一项全国性调查显示，20000余例行左心房消融的患者中，6例（0.03%）发生AEF，所有患者均发生脑卒中，其中5例死亡。

AEF具有无特异性临床表现、发生率低、死亡率高（生存率仅20%）等特点，多发生于消融术后2~30天。偶有呕血，多以畏寒、发热等“感冒样”症状为首发，因此容易漏诊或误诊。血常规提示白细胞计数增高，中性粒细胞比例升高，血C反应蛋白（CRP）也增高。血培养可发现临床罕见的微生物、混合微生物生长。胸部CT扫描可发现纵膈积气。

术中与术后预防是关键

简言之，最理想的术中预防措施是避免在心房后壁消融。如果一定要消融左心房后壁，应降低消融能量，缩短消融时间，时刻警惕伤及食管。

术后进食软食、给予质子泵抑制剂（PPIs）抑制胃酸分泌是最有效的预防措施。PPIs包括奥美拉唑、泮托拉唑、埃索米拉唑等。以泮托拉唑为例，常用剂量为针剂40 mg，静脉推注，每天2次，共3~5天，然后改为片剂，40 mg口服，每天2次，共给药1个月。

 

非外科处理的德国经验

对于AEF，以往只能选择外科手术处理。此前也有采用食管支架处理的单病例经验，但该方法终因致死性后果而备受质疑。近期，德国著名的莱比锡电生理中心分享了3例AEF的处理经验。

这3例AEF分别发生在消融术后第26天、第9天及第18天，其中1例因房颤复发入院，1例在行内镜检查时发现，1例因出现吞咽疼痛被发现。CT扫描均发现AEF合并心包积液，并排除了造影剂渗漏及左心房气体栓塞。3例患者均给予广谱抗生素治疗，并行心包引流及食管支架置入。其中2例因支架脱位而不得不重新定位并固定支架近端。在消融术后第45天、第22天及第28天，3例患者的AEF愈合，取出支架（图3、图4、图5）。随访过程中未发生栓塞或败血症事件。

因此，早发现早处理是治疗成功的关键，对AEF患者可采用心包引流及食管支架置入等方法。

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图3. 第1例患者X线、CT及内镜表现。A图示LAO位下心包穿刺时心室前方可见大量心包积气（箭头），可见心包内成圈的导丝及原先起搏器的右房及右室电极。B图为静注及口服造影剂后行CT扫描，可见猪尾导管的位置、心包腔内造影剂及积气。C图食管内镜检查可见约5 mm的食管穿孔（箭头），穿孔位于贲门上方3 cm。D图示自膨胀覆膜金属支架置于贲门上方3 cm位置。E图为食管支架置入4天后复查增强CT，可见支架影（箭头），周围没有造影剂或气体渗漏。F图为术后6周取出食管支架并复查内镜，可见瘘口愈合并形成肉芽组织（箭头）。

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图4. 第2例患者胃肠镜及CT结果。A图示消融术后第2天可见急性食管热损伤（尚未形成瘘）；B图显示大量心包积气。

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图5. 第3例患者正位及侧位胸片可见食管支架的位置（箭头），支架近端用架子固定。

参考文献

1. Osama T. Niazi et al. Atrial-Esophageal Fistula Development After Atrial Fibrillation Ablation. JACC: Clinical Electrophysiology. Published online December 21, 2016.

2. Charlotte Eitel et al. Successful Nonsurgical Treatment of Esophagopericardial Fistulas After Atrial Fibrillation Catheter Ablation. A Case Series. Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology. 2013;6:675-681. Originally published August 20, 2013.

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编辑 梁绪┆美编 王春涛┆制版 刘倩