房颤（AF）可以导致心衰（HF），心衰常合并房颤，两个“F”互为因果，互相影响，形成恶性循环。近日，《JACC心力衰竭分册》（JACC: Heart Failure）刊文指出，持续性房颤是心衰的独立危险因素；房颤患者合并心衰，其死亡率、全因住院率和出血事件发生率均明显升高。
房颤和心衰，一对“难兄难弟”
房颤时心房正常收缩功能丧失，心室率往往较快，有些心室率很快的房颤患者甚至在短短几天内就可能出现心脏扩大和心力衰竭。因此，房颤可以导致心衰，特别是对于心室率快、控制差的患者。
反之亦然，心衰患者中房颤的发生率远高于一般人群。Framingham心脏研究显示，50%~60%的心衰患者死于猝死和以房颤为主的心律失常。心衰的高危因素，如心肌梗死、瓣膜病、高血压等，也同样是房颤的高危因素。也就是说，这两个“F”在源头上有很多共同机制，心衰与房颤常常并存。房颤的出现又常常使心衰加重和恶化。
图1. AF和HF关系示意图。紫色箭头是打破恶性循环的措施。（点击查看大图）
此外，在考虑房颤患者是否需要抗凝治疗时需要用到CHADS2或CHA2DS2-VASc评分，合并心衰的患者要加1分。有心衰的房颤患者发生卒中的风险远高于无心衰者，故抗凝治疗对于合并心衰的房颤患者非常重要。
ORBIT-AF：房颤是心衰的独立危险因素
ORBIT-AF注册研究中6545例基线无心衰病史的房颤患者，在2年随访期中，共有236例（3.6%）受试者患心衰（图2）。64%患者的射血分数保留（＞40%），13.5%患者的射血分数降低（≤40%），其余22.5%患者的数据不全。
图2. 房颤患者心衰累计发生率。（点击查看大图）
多变量分析中，传统心衰危险因素（年龄、冠脉疾病、肾功能不全、瓣膜病）、持续性房颤（vs. 阵发性房颤，HR 1.60，95%CI 1.18~2.16）、基线心率较高（每分钟增加5次，HR 1.07，95%CI 1.02~1.13）均是心衰的独立危险因素。房颤患者合并心衰，其死亡率、全因住院率和出血事件发生率均明显升高。
建立房颤患者心衰危险评分体系正当时
鉴于心衰和房颤的相互关系，房颤可作为无症状心衰的预测因素。该研究中，54.2%出现心衰的房颤患者在入组时服用利尿药，可能会混淆心衰的真实发病率。心衰危险因素之间存在确凿的相互作用，而房颤和心衰之间到底是“鸡生蛋”还是“蛋生鸡”的关系，可能尚有争议。然而，高危房颤患者进展至心衰的证据已日渐明晰。
美国马萨诸塞州总医院心脏中心Jagmeet P. Singh教授提出，或许应建立一套类似CHA2DS2-VASc模型的危险评分系统，用于预测房颤患者的心衰风险。或者说，现行ACC/AHA心衰管理指南中，B期心衰的预测模型中应纳入房颤，作为机械性心室功能不全的电生理因素。
该研究中，房颤合并心衰患者的全因死亡率较高（8.24%），一方面反映出房颤合并心衰的人群更为脆弱，同时也进一步突出了房颤-心衰危险分层的需求。亚分析结果显示，有心衰风险的房颤患者，其房颤病情恶化，心率较高，且较少进行抗心律失常治疗。因此，应早期通过药物或导管射频消融控制心律。早期介入治疗可能预防左心房的心电和机械性重塑，维持正常窦性心律，降低发展至心衰的可能性。
参考文献
Ambarish Pandey et al. Predictors and Prognostic Implications of Incident Heart Failure in Patients With Prevalent Atrial Fibrillation.JACC:heart failure vol 5 No.1 2017
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