云南省第一人民医院电生理学科负责人，投身电生理事业20余年，是现任云南省心律失常诊治研究中心主任。云南省有突出贡献的优秀专业人才。中国医师协会心律学专业委员会委员，云南省医学会心电生理与起搏分会副主任委员。中华医学会心电生理和起搏分会女医师联盟常委。
分享专家：张曦
云南省第一人医院“EP小分队”主要术者之一，从事电生理事业10年，对多种房性、室性心律失常疾病有丰富的手术治疗经验。
中心简介：
云南省第一人民医院“EP小分队”自2008年开展三维射频消融手术至今一直致力于使用全三维导管消融方法治疗心律失常。在电生理学科负责人范洁主任的带领下“EP小分队”成功开展了多种复杂心律失常手术，并结合国内先进的CartoSound、Carto Univu等技术为复杂心律失常手术提供了更多解决方案。该中心至今累计完成射频消融手术2000例，具备丰富的三维射频消融手术临床经验；同时还独创性的提出“肺静脉CUPS定口法”等观点和实践方法；是一个集临床手术技能、学术科研能力于一体的综合性电生理中心。目前，该中心已配备全国最先进的CARTO 3 V4系统，该系统的Carto ConfiDense和Carto Replay两大核心功能可帮助解决更多复杂心律失常手术，造福更多病患。
非典型右房房扑消融治疗一例
一、病史
基本信息：王某某，男性，52岁，
主诉：反复心悸4年余，加重伴胸闷10天
现病史：患者4年于劳累后感心悸明显，无胸痛等不适，至医院就诊，行心电图检查提示：心房扑动，自服“倍他乐克”，10天前感心悸症状加重，伴胸闷，无黑曚、晕厥，为进一步诊治入院
既往史：5年前因三尖瓣畸形行外科手术治疗，余无特殊病史。1个月前到我院就诊，确诊为持续性房扑，为行射频消融给予口服“达比加群”。
二、体检
查体：血压：118/70mmHg,，颈静脉无怒张，双方呼吸音清晰，无啰音， HR118次/分，律齐，肝脏不大，双下肢无浮肿。
三、入院诊断
1、心律失常：房性心动过速；
2、三尖瓣畸形外科术后
四、入院后完善相关检查
1、血生化：肝肾功未见异常.
2、入院时心脏彩超提示：左房：40mm；右房：32×40mm；左室：45mm；右室：18mm；EF：56%
3、食道超声：左心耳未见血栓
4、心电图：
五、治疗方案
射频消融治疗房速：患者中年男性，曾有过心脏外科手术病史，术后出现心悸，行心电图提示：房性心动过速，心室率较快，多考虑非典型房扑，手术难度较大，使用carto confidense软件，可以快速完成高精密度标测，快速精确显示激动顺序和心腔基质，射频消融成功率较高，风险较小，建议为首选方案。
六、射频消融手术过程
使用PentaRay高精密度标测导管，结合Carto ConfiDense软件，快速完成右心房基质标测，结果如下：
● 下腔静脉开口、三尖瓣峡部大片瘢痕，后壁自上腔静脉至下腔静脉瘢痕及双电位区域连续，如上图
● 右心房激动标测提示：三尖瓣环逆钟向房扑，标测周长等于心动过速周长
● 右心房电压图显示，三尖瓣峡部存在局部低电压区域，峡部至下腔的其他部位均为瘢痕
● 结合激动标测、基质标测，该病例心动过速机制三尖瓣环逆钟向非典型房扑，确认关键峡部位于三尖瓣环7点至下腔静脉瘢痕区，在此消融，放电即刻心动过速周长由260ms延长至340ms
● 在此巩固消融20s后，心动过速终止
由于该患者，从下腔静脉到三尖瓣环都有大片瘢痕，所以未消融整个三尖瓣峡部，仅消融三尖瓣环至瘢痕处，消融线双向验证均阻滞，未再诱发心动过速。
典型右房房扑消融治疗一例
一、病史
基本信息：姚某某，女性，33岁，
主诉：反复心悸3年余，再发5天
现病史：患者3年前怀孕时无明显诱因突发心悸，无胸闷、胸痛不适，至医院就诊，行心电图检查提示：阵发室上性心动过速，因当时为孕期，物理方法转律，未进一步治疗，期间偶有心悸发作，休息后可自行好转，5天前心悸再发，休息后仍不好转，无黑曚、晕厥，为进一步诊治入院
既往史：无特殊病史
二、体检
查体：血压：110/68mmHg,，颈静脉无怒张，双方呼吸音清晰，无啰音，心界不大， HR68次/分，律齐，肝脏不大，双下肢无浮肿。
三、入院诊断
1、心律失常：阵发室上性心动过速；
四、入院后完善相关检查
1、血生化：肝肾功未见异常.
2、入院时心脏彩超提示：心脏结构未见异常
3、心电图：
五、治疗方案
该患者年轻，心动过速发作心率较快，首选射频消融治疗心动过速。
六、射频消融手术过程
右心房激动标测提示，三尖瓣逆钟向房扑，标测周长等于心动过速周长330ms，如下图
● 心动过速右心房电压提示冠状窦口附近存在低电压区域，下腔静脉入口存在瘢痕区域
● 由于心动过速时表现为CS1-2 A波领先于CS9-10，但CS1-2拖带PPI-CL=85ms，故至左心房完成激动标测，标测周长为250ms左右，未覆盖整个心动过速周长
● 左心房电压图提示电压大致正常
● 右心房、左心房等时图，右心房为主动折返环，右心房为被动折返环
● 结合以上激动标测、基质标测，均支持三尖瓣环逆钟向房扑，因冠状窦附近心肌传导明显缓慢，使整个折返环周长延长至330ms，同时三尖瓣环的折返延Bachmann束传至左房，故选择三尖瓣峡部线性消融，在行三尖瓣峡部线消融过程中心动过速终止，峡部线消融阻滞之后，消融线双向验证均阻滞，未在诱发心动过速，如上图
手术体会
1、高精密度标测能准确、迅速的显示心动过速机制，对于折返机制的心动过速能快速寻找到关键峡部，做到精准、高效的消融，保证了手术的安全性和有效性；
2、高精密度标测能清晰显示心腔激动顺序及基质，如病例一中右心房标测结果；且使用PentaRay导管配合Carto ConfiDense软件能非常快速地完成标测，如第二例病例中，同样用PentaRay导管，左心房标测使用Confidense软件取1000余点仅用10分钟，而右心房手动取点20分钟仅取到480点；
3、ConfiDense下的高精密度标测对复杂心律失常的诊断、鉴别及制定消融策略提供了便捷可靠的方法。
PMCODE：A20170111BW0001
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