去年12月,美国心脏病学会(ACC)联合美国胸外科协会(AATS)、美国心脏协会(AHA)等机构共同制定并发布了急性冠脉综合征(ACS)患者血运重建的适用标准。近日,该工作组发布了稳定性缺血性心脏病(SIHD)患者血运重建适用标准(AUC),全文发表于《美国心脏病学会杂志》(JACC)。
该AUC采用“适宜”、“可能适宜”、“基本不适宜”评价各种情境下的血运重建策略,旨在为临床医生提供实践指导。现将其AUC要点总结如下。
1. 该AUC基于对当前手术结局、血运重建策略潜在获益和风险的认知而制定。
2. 如同SIHD指南,该标准仍然强调采用更客观的缺血评价方法,鼓励进行冠脉生理学检测,主要是血流储备分数(FFR),将患者分为低危、中/高危。
3. AUC中关于抗心绞痛药物使用的内容有改变,反映出临床实践方式的变化。依据患者抗心绞痛药物的使用情况(不服药、服用一种药物、服用两种或以上药物)进行评分。假定所有患者按照指南指导采用最佳药物治疗,降低风险。
4. 为扩大患者范围,该AUC也评价了需行肾移植、经皮瓣膜术患者的血运重建策略。
5. 一般而言,疾病负担较轻(如单支血管病变)、无创检查提示低危、和/或无抗心绞痛治疗的患者,基本不适宜开始就采用经皮冠脉介入治疗(PCI)或冠脉旁路移植术(CABG)。
6. 对于双支和三支病变,以及左主干病变患者,由于个体情况不同,行PCI或CABG或为适宜治疗,或为可能适宜治疗。中高复杂性病变(SYNTAX评分≥22)患者,即使未接受抗心绞痛治疗但伴有缺血症状,也适宜行CABG。
7. 左主干分叉病变合并其他血管病变中高负担的患者,适宜行CABG,基本不适宜行PCI。
8. 对于功能性乳内动脉移植到左前降支动脉的患者,基本不适宜再次行CABG。
9. 行经皮瓣膜手术前,予以PCI血运重建对于大多数患者是适宜的。
10. 值得一提的是,不能生搬硬套这些适用标准,因为有的标准依然需要进一步研究,深入评估,以获得最多信息,优化临床决策,惠及患者。
表1. 血运重建策略改善生存状况的证据级别
(点击查看大图)
表2. 无创危险分层
(点击查看大图)
参考文献
1. Patel MR, Calhoon JH, Dehmer GJ, Grantham JA, et al.
ACC/AATS/AHA/ASE/ASNC/SCAI/SCCT/STS 2017 appropriate use criteria for coronary revascularization in patients with stable ischemic heart disease. J Am Coll Cardiol, 2017; Mar 10.
2. Debabrata Mukherjee. Appropriate Use Criteria for Coronary Revascularization in Stable Ischemic Heart Disease. acc.org, Mar 10, 2017.
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