资料和方法
1．研究对象：2012年8月至2014年3月在广东省人民医院住院的80例持续性或长程持续性房颤患者，其中男70例，女10例，年龄(55.2±11.1)岁。入选标准：至少1种I类或Ⅱ类抗心律失常药物(AAD)治疗无效的持续性房颤患者，年龄在18～75岁之间；房颤持续时间≥7d。排除标准：曾经接受过导管消融的患者；左心耳及左心房附壁血栓；左心室射血分数(LVEF)<>图1)，患者以1∶1比例分入研究组(个体化消融组，n＝40)和对照组(2C3L方法，n＝40)。
CPVI＝环肺静脉电隔离；2C3L＝对照组
图1 病例分组及标测消融流程图
2．电生理检查及电压基质标测：术前均签署知情同意书，停用所有AAD至少5个半衰期。窦性心律下在三维系统(Ensite Velocity，美国圣犹达公司)指导下采用环状标测导管(美国圣犹达公司)和冷盐水灌注标测消融导管(Cool Path Duo，美国圣犹达公司)同时完成左心房电压基质和激动标测，标测和消融步骤见流程图(图1)。低电压定义为双极电压< 0.5=""><0.1>[5]。
3．消融策略：研究组(个体化消融策略)：完成左心房基质标测后，进行双侧环肺静脉电隔离(CPVI)，若标测到低电压区(LVZ)后消融导管确认无误则进行个体化消融。若LVZ呈局灶分布面积小于所在区域的一半则进行片状消融，消融至双极电压下降至0.1mV以下或电压下降75%，最大电流输出(15 mA)起搏不能夺获局部心肌；若LVZ呈弥漫性分布且面积大于所在区域的一半，则设计线性消融，尽可能覆盖LVZ区域，避免形成传导峡部，主要包括前壁线、顶壁线、后壁线和LVZ之间连线；若LVZ靠近肺静脉消融线，则将片状消融区域与肺静脉消融线进行连续的线性消融。对照组(2C3L)：完成左心房基质标测后行双侧CPVI，继续完成左心房顶部线、二尖瓣峡部线、三尖瓣峡部线消融，窦性心律下验证消融线双向阻滞。
4．复发患者再次消融策略：策略基本同初次手术，若患者术前心律为房性心动过速(房速)，则进行激动标测结合拖带标测进行消融转窦性心律，转律后消融策略同术前心律为窦性心律的处理策略。
5．随访：出院后分别于术后1、3、6、12个月进行随访。内容包括：临床表现、超声心动图、24 h动态心电图(Holter)，此外有症状者随时门诊就诊复查心电图。
6．研究终点：心电图、Holter或长程心电记录仪记录到>30 s的房颤等房性心律失常；手术并发症等安全性终点。术后3个月定义为空白期，空白期内的房颤发作不记为终点事件。手术时间为静脉穿刺开始至拔除鞘管时间；消融时间为累积放电消融时间。
7．统计学处理：采用SPSS16.0统计软件进行数据分析，正态分布计量资料以
结 果
1．临床基线资料：两组病例资料(表1)，两组患者在年龄、房颤病程、基础疾病和超声心动图指标均差异无统计学意义(P>0.05)。
2．术中消融结果：两组术中消融结果(表2)。研究组5例标测到LVZ并完成片状消融。研究组和对照组的手术时间(96.3±12.9) min和(144.9±37.2) min，消融时间(37.2±9.0) min和(52.3±12.6) min，X线曝光时间(11.9±4.1) min和(16.2±5.0) min。相比对照组，研究组的手术时间、消融时间和X线曝光时间均显著缩短(P<0.001)。二尖瓣峡部线的双向阻滞率为80%(32>
3．术后随访结果：两组共随访16～35(24±5)个月，研究组和对照组分别有15、16例房性心律失常发作。单次消融后两组窦性心律维持率分别为62.5%和60.0%，Kaplan-Meier曲线分析(图2?)提示单次消融后两组维持窦性心律维持率差异无统计学意义(P＝0.894)。研究组和对照组分别有8例和7例患者接受再次消融。再次术中发现两组至少1根肺静脉－左心房传导恢复的发生率均为100%，其中研究组6例复发心律失常为房颤，2例为房速(1例为左心房－右上肺静脉电传导恢复所致的缝隙相关的局灶房速，另1例合并二尖瓣峡部大折返房速和左心房后壁局灶房速)；而对照组3例为房颤，4例为房速(2例三尖瓣峡部依赖心房扑动，其中1例并发二尖瓣峡部传导恢复；另外2例为二尖瓣峡部依赖心房扑动)。两组最后1次消融术后分别有31例(77.5%)和30例(75.0%)患者维持窦性心律，Kaplan-Meier曲线分析(图2?)提示多次消融后两组维持窦性心律维持率仍差异无统计学意义(P＝0.827)。
4．导管消融术后的复发因素分析：采用多因素logistic分析方法对80例患者术后复发因素进行分析，分析结果提示仅房颤病程是房颤消融术后复发的危险因素(OR 0.538，CI 1.003～1.021，P ＝0.013)。
图2 两组持续性心房颤动患者Kaplan-Meier曲线分析图
讨 论
目前射频导管消融已成为房颤治疗的主要手段，同时房颤消融也是近年来临床心电生理学的研究方向和热点。房颤消融目的主要是消除房颤触发因素、破坏维持基质，从而减少房颤的发生。本研究认识到左心房电压基质指导持续性房颤导管消融的重要性。主要发现：①个体化消融策略的一次消融术成功率不低于2C3L，再次消融术后的两组总成功率亦差异无统计学意义；②个体化组的总手术时间、消融时间和X线曝光时间显著少于2C3L组；③个体化组复发的房性心律失常主要为房颤，而2C3L组主要为大折返房速；④多因素分析显示房颤病程是持续性房颤导管消融复发的预测因素。
目前对于持续性房颤消融策略的主流观点认为，仅行CPVI是不够的，还需加辅助线消融和/或CFAEs消融。因此国内常见的术式为2C3L或逐级消融法。国内研究[4]表明对于持续性房颤导管消融，2C3L术式固定且临床效果与逐级消融方法相似，但消融时间、X线曝光时间和手术时间更少。然而研究[6]发现附加消融线后房速发生率反而增高，而且增加消融时间(20%)、X线曝光时间(110%)、心脏压塞的危险性(4%)。此外尚有不少研究表明左心房的线性消融具有致心律失常作用，其经常表现为大折返或局灶微折返。目前认为心房基质的改变是房颤射频导管消融复发与维持的重要因素已经得到电生理学者的认可。Verma等[7]研究显示，LVZ和瘢痕能预测环肺静脉电隔离后房颤的长期复发，此外还有研究[8,9]表明左心房肺静脉电传导恢复是房颤复发的重要原因。本研究中所有再次手术的患者肺静脉检查均存在传导恢复，再次提示永久的CPVI是房颤消融的基石，不但减少房颤复发，也是预防术后房速发生的关键因素。因此，本研究个体化消融策略选择了CPVI作为基础，再根据电压标测的结果制定后续个体化消融策略具有一定的优越性。
如何评价和制定房颤消融术中的线性消融仍需斟酌。因此本研究通过电压基质标测显示绝大部分患者左心房电压正常，无明显传导延缓及长时程的碎裂电位，呈相对健康状态，提示大部分房颤患者不需要行线性消融。不少研究已表明二尖瓣峡部线消融难度较高，双向阻滞成功率较低，即使术中达到双向阻滞，术后随访发现约40%～50%患者出现峡部传导恢复。Jais等[10]研究中92例二尖瓣峡部消融线双向阻滞，其中74%(68/92)例患者需要经冠状静脉窦内消融才达到双向阻滞。本研究中2C3L组40例患者的二尖瓣峡部消融线阻滞成功率仍仅达到80%，其中70%患者需要行冠状静脉窦内心外膜消融，表明二尖瓣峡部线性消融的确具有较大挑战性。
一项全球房颤导管消融问卷调查[11]表明，2800例持续性房颤的无AAD治疗的消融成功率和总成功率分别为64.8%和75.0%，而1108例长程持续性房颤消融成功率和总成功率分别为63.1%和72.3%。本研究单次消融后两组窦性心律维持率分别为62.5%和60.0%，多次消融术后窦性心律维持率分别为77.5%和75.0%，与上述研究大致相同。房颤消融术的严重并发症仍需警惕和避免，本研究分别出现1例心脏压塞(1.3%)、1例下肢静脉血栓(1.3%)和3例穿刺点血肿(3.8%)，虽无左心房食道瘘发生，但仍注意避免左心房后壁过度消融损伤。
本研究虽然是个体化消融策略和常规消融策略的前瞻性对照，但尚未做到完全随机化；此外本研究是一项单中心、小样本研究，因此仍需要进一步随机化、多中心及继续延长随访时间，从而探讨两种策略的优缺点。
总之，通过本研究发现，对于持续性房颤，个体化消融策略的消融成功率与2C3L策略相似，但手术时间、消融时间和X线曝光时间更少，因此个体化消融策略更加安全有效。
中英文摘要、参考文献略
文章已刊登在《中华心律失常学杂志》2017年21卷1期
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