黄鹤
武汉大学人民医院
德国医学博士、教授、主任医师、博士生导师，心内科副主任、心内3科主任...
左心耳（left atrial appendage，LAA）因其特殊形态及结构不仅为心房颤动（房颤）血栓形成最主要的部位，也是其发生和维持的关键区域之一，部分房颤患者可经主动左心耳电隔离（left atrial appendage isolation，LAAI）获益。另外，非阵发性房颤常需于左心房内行激进消融以达到消融终点，易致被动LAAI。消融相关的医源性LAAI理论上可使血栓栓塞事件风险显著增加，需引起电生理术者高度警惕。
一、被动LAAI
被动LAAI的相关研究目前主要集中于非阵发性房颤患者消融。非阵发性房颤消融除环肺静脉电隔离（CPVI）外，常需多条线性消融等策略以改良左房内基质，无意中增加了LAAI发生风险。Chan等对11例房颤患者接受CPVI联合CFAEs消融、顶部线性消融及二尖瓣峡部线性消融（部分联合右房CFAEs消融）后分析LAA电位变化，证实多个远离LAA基底部消融时引起被动LAAI，其中4例在Bachman束、3例在二尖瓣峡部、1例在冠状窦远端消融时出现。Jiang等对201例持续性房颤消融后分析发现：大面积消融并未能显著提高成功率，且可导致23例（11.4％）发生LAA激动显著延迟，各有9例（39.1％）于左房间隔线性消融及大面积CFAEs消融后发生，1例经CPVI附加顶部、二尖瓣峡部、三尖瓣峡部及双侧房间隔CFAEs消融后导致被动LAAI，另有2例双房激动完全分离，7例二尖瓣前向血流A峰明显下降甚至消失。上述报道在相对可观的维持窦性心律及持续口服抗凝药物情况下均未发生TE。Zhang等对200例持续性房颤行CPVI及顶部线性消融后随机分为前壁线性消融组及二尖瓣峡部线性消融组，两组消融成功率虽相近，但前壁线性消融组患者发生LAA电位延迟、收缩功能受损及自发性回声增强风险均显著高于二尖瓣峡部线性消融组，维持口服抗凝药物治疗仍有5例（6.8％）患者发生脑卒中，均来自前壁线性消融组。Reissmann等新近报道了71例接受2～4次消融后发生LAAI的持续性房颤患者的转归情况。在CPVI后联合二尖瓣峡部线性消融（90％）、间隔线性消融（85％）、CFAEs（38％）及顶部线性消融（18％）后，89％患者在线性消融达到双向阻滞及11％患者在大面积CFAEs消融中发生LAAI，在平均随访105d后73％患者仍维持LAAI状态，且与手术操作及临床基线水平无关，在高达75％维持窦律前提下，首次术后10％患者存在左心耳内血栓。该研究虽未明确OAc及服用时程，也未进一步阐明房颤复发患者中LAA功能异常所占比例，但依然对临床实践具有一定的指导意义，即LAA功能受损人群需延长常规随访时间，甚至终身随访，以及时发现及提早干预血栓栓塞事件。
二、主动LAAI
除明确LAA触发引起房颤需进行局灶或节段性消融外，房颤消融是否常规行主动LAAI尚存争议。Takahashi等于2005年报道首次LAA触发房颤消融，局灶性LAA消融失败后行LAAI后可转复房颤，随访5个月未记录到血栓栓塞事件。2010年，Di Biase等率先以多中心研究形式对987例房颤消融失败患者进行总结分析，结果显示：266例（27％）与LAA起源触发灶相关，在CPVI、多条线性消融和/或CFAEs消融基础上，按照干预LAA程度不同分为非干预组、局灶LAA消融组及LAAI组。平均随访时间17个月后，LAAI组（85％）远期维持窦律水平明显优于未干预LAAI（26％）与LAA局灶消融组（32％），证实LAA在房颤中发挥重要作用。口服抗凝药物治疗6个月后发现，47％LAAI患者存在LAA收缩功能受损而需维持OAc治疗，较大能量消融除致1.8％患者发生无需外科干预的心包填塞外，并未发生血栓栓塞事件。随后该学者团队于2016年发布BELIEF研究结果，该随机对照研究旨在评估长时程持续性房颤接受常规消融联合经验性主动LAAI后的疗效。相比单纯大面积消融组（72％），85例大面积消融联合LAAI组患者的复发比例（44％）较低，且这种差异以随访时间延长而更为显著。复发患者均行LAAI，接受平均1.3次手术次数及随访24个月后，两组PVs电传导恢复（11％）比例相近，消融成功率分别为76％与56％，Cox多因素回归分析显示LAAI是房颤复发率降低55％。术后仅56％患者LAA功能受损与其2010年研究相近（47％）。该研究中LAAI组虽均未发生脑血管性血栓栓塞事件，但部分患者LAA峰流速度减缓、左心耳血栓及烟雾状改变、A波连续性不良，为日后发生血栓栓塞事件提供了基础。而最新一项来自德国的研究提供了LAAI后患者易发生血栓栓塞事件的直接证据。选取常规接受CPVI后的50例房颤患者，附加基质消融策略包括94％ 二尖瓣峡部线性消融、90％前壁线性消融、48％CFAEs消融、28％顶部线性消融后行常规LAAI，所有LAAI患者均接受口服抗凝药物治疗，经平均随访6.5个月后发现： LAAI组32例（64％）患者维持窦律，3例发生脑血管性血栓栓塞事件，另47例发生左心耳血栓占比21％，而与LAAI组进行临床基线特征配对而未行LAAI组患者，无一例发生血栓栓塞事件。
三、 LAAI后处理
不考虑CHA2DS2VSc评分，LAAI除可选择接受长期口服抗凝药物外，对于HAS-BLELD评分较高患者，左心耳封堵（left atrial appendage occlusion，LAAO）可兼顾抗血栓栓塞事件及防出血双重保障。Panikker等学者证实长时程持续性房颤患者行LAAI联合LAAO的“一站式”术式安全、有效。相比单纯常规消融组（63％），常规消融联合LAAI（9％患者因解剖异常失败）及LAAO可显著提高消融成功率（95％），且无需口服抗凝药物治疗。另外，LAA心外膜途径夹闭或外科切除为防治左心耳内血栓的另选方案，该术式理论上可产生类似LAAI效应而降低房颤负荷效应，但其有效性尚存争议。
四、结语
LAAI在房颤消融中，尤是针对LAA为房颤触发灶消融人群，具有一定的应用价值，但是否作为房颤患者常规消融步骤值得商榷。LAAI后电传导恢复比例高，LAA收缩功能受损影响心室充盈及左心耳血栓形成，大面积消融引起被动LAAI需引起高度重视，而LAAI联合LAAO一站式策略为临床提供了一条新的治疗思路，但其远期预后仍需通过日后大样本多中心研究进一步评价。对于需行主动LAAI或并发被动LAAI患者，口服抗凝药物治疗、LAAO或外科干预策略需个体化执行。
作者：黄鹤 沈才杰
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