WATCHMAN病例竞赛 最佳手术技巧奖
WATCHMAN?
封堵技巧分享
反鸡翅状左心耳
术者：温州医科大学附属第一医院 黄伟剑教授团队
鸡翅状心耳在房颤左心耳封堵的患者通常是比较困难的病例。主要的难点在于轴向性复杂，有效深度不够。该例的术者通过调整传输外鞘使工作曲线和器械长轴处于一个轴向，为伞器的释放创造了先决条件。其次，WATCHMAN的释放通常还需要足够的深度，在有效深度欠缺的同时，经验丰富的术者，可以通过借取深度的方式进一步获取有效工作长度达到完美释放伞器。这两点是本例取得成功的关键，从中可以感受到术者扎实的功底和娴熟的技巧，值得借鉴。
· 患者：男，70岁
· 心电图：阵发性房颤
· 射频消融联合左心耳封堵
· 左房前后径：50 mm
· 左室舒张末径：54 mm
· LVEF：72%
· CHA2DS2-VASc=5分：C-充血性心力衰竭，H-高血压，A-年龄≥75岁，D-糖尿病，S-卒中/TIA/血栓栓塞，V-血管疾病，A-年龄65-74岁，S-女性。
· HAS-BLED= 3分：H-高血压 ，A-肾和肝功能异常，S-卒中，B-出血史或出血倾向，L-INR值不稳，E-高龄（如年龄>65岁） ，D-药物或酒精。
喇叭口，深度浅？
造影剂充盈局限在一个分叶，为了更好的显示心耳形态，调整猪尾走向，再次造影。
第二次术中造影
猪尾进入上叶，二次造影心耳下缘又不明显
直接用Swartz鞘对准心耳口造影
边冒烟，边上伞
缓慢展开
展开后判断残余分流及稳定性
多角度判断判断残余分流情况
保持牵拉状态维持5min
TEE复查:
0°位置
41°位置
82°位置
123°位置
考虑到小角度封堵盘贴壁不牢，且固定盘压缩形态非轮胎和锅盖型，稳定性存疑，遂选择watchman封堵器。
Watchman 导引外鞘造影
猪尾引导下进入心耳 在心耳外利用导引外鞘造影
猪尾进入反鸡翅深处 导引外鞘进入心耳口造影
选择WM封堵伞24mm
输送系统和导引系统对齐后缓慢展开
展开后造影&牵拉试验
TEE复查
0° PASS原则
0°22mm 压缩比 8.3%无残余分流
47° PASS原则
47°22mm 压缩比 8.3%无残余分流
135° PASS原则
135°22mm 压缩比 8.3%无残余分流
释放后造影 & TEE检查心包
小结与思考
心耳结构特点：
反鸡翅状，开口呈喇叭型，深度较浅。无法将封堵器卡在鸡翅心耳折角处。
ACP展开后失败原因：
固定盘形态不好，且回旋支（心耳开口径线）未夹在封堵盘和固定盘中间，长期稳定性存疑。
WM一次释放成功：
没有深度，可以通过借取深度的方式获取有效工作长度
压缩比虽然较小，但牵拉稳定（稳定性主要来源于封堵伞压缩以及倒刺勾住心耳内壁）
对于这种形态特殊的心耳已经是最好的封堵效果。
专家简介
· 黄伟剑 ·
现任温州医科大学附属第一医院心血管内科科室主任。中国医师协会心律学专业委员会委员，中华医学会心血管病学分会心血管影像学组成员，中华医学会心电生理和起搏分会心力衰竭器械治疗工作委员会委员，生物医学工程学会心律分会第七届委员；浙江省医学会起搏电生理常委，浙江省心血管分会常委；温州市医学会心血管专业委员会主任委员，心脏介入学组组长。
·肖方毅·
温州医科大学附属第一医院心内科。擅长：冠心病，高血压病，专注于疑难复杂心律失常的射频消融，房颤冷冻消融，左心耳封堵术。执业经历：博士学位，从事心血管内科工作10年，专注心律失常的诊疗，具有丰富的经验，每年行心律失常的射频消融手术400多台，房颤冷冻消融100台，左心耳封堵100多台。
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