作者：李学斌 北京大学人民医院
近二十多年的消融实践表明：导管消融治疗房颤被证明是行之有效的。导管消融不仅有助于恢复并维持窦性心律，而且可降低房颤负荷；临床获益表现为改善症状、心功能并提高远期生存率。稳定可靠的肺静脉隔离仍然是房颤导管消融成功的基石。在突破房颤机制的现有认识之前，探讨如何培养更多的年轻术者，优化现有技术和器械以提高房颤导管消融的安全性和精准性，对帮助提高我国房颤导管消融水平，具有重要的现实意义。
1. 房颤导管消融的现在阶段
从房颤导管消融现状看，如何提升肺静脉隔离重要性的认知，以及安全可靠的肺静脉隔离技术手段。以上两点现状提示的实践中一直面临以下问题。
1.1 如何缩短年轻术者学习曲线
传统的肺静脉隔离依赖于准确的肺静脉口部标定，定口技术依赖于影像学理解及固定弯鞘管配合导管的操作方法；由于不同术者对口部理解不一，导致定口结果重复性差；按过往经验，通常需要至少50例以上才能练就扎实的定口技术。因此，传统消融模式对新术者学习难度大，学习曲线较长。
1.2 如何左房导管安全操作
由于左房解剖变异度大，普通三维模型难以精确还原左房内膜面解剖。构建三维模型时，目标结构被忽略造成模型缺失，或者目标结构因建模导管挤压及过大的呼吸动度造成模型假腔；比照不精准的模型指导消融时，模型缺失会导致消融贴靠不足，反之模型假腔将导致消融贴靠过度。左房后壁薄且毗邻食道，其与食道相对位置变异也较大，且国内尚无食道电极来监测后壁消融中的食道安全性。综上，如何在左房内安全操作包括选择合理的后壁消融路线，依赖于精准的左房内膜面及外膜面食全景道解剖模型的有效应用。
1.3 如何保证消融线的质量
获得稳定的肺静脉隔离取决于消融点的透壁损伤及消融线的连续。消融点能否透壁损伤取决于消融导管的安全贴靠，组织能量转换以及足够的消融时间；而获得连续的消融线取决于稳定的导管操作。
1.4 如何安全高效消融
消融实践中的安全与效率永远是一对相互促进的矛盾体。从消融效率出发，我们需要增加消融导管功率的组织转换并加强鞘管贴靠力量，而从消融安全出发我们又需要降低消融导管头端压强并有区分地量化消融。
1.5 如何缩短消融透视时间
房颤消融由于手术时间较长是曝光量较多的电生理手术（30-2000mGy/台不等），特别对于年手术量较高的术者，常年累积的射线量惊人；长此以往，白内障及肿瘤累积风险很高，在德国更是规定放射从业人员终身累积总量不得超过400mGy。因此，在确保手术安全有效地同时，如何减少透视时间是不可忽略的现实问题。
2. 北京大学人民医院房颤导管消融团队经验
北京大学人民医院电生理团队自2000年以来开展了房颤导管消融术，自2005年开始将EnSite及Carto两套三维电生理系统运用于房颤导管消融，在实践中积累了相当丰富的系统使用经验。自2015年开始，我们与雅培电生理部门合作，整合了以“Fusion动态融合技术， Agilis可调弯鞘管，TactiCath光感式压力消融导管”为组合的房颤导管消融FACT术式，FACT术式经过我中心近300例的应用观察，具有以下优势：
a. 显著缩短房颤导管消融学习曲线
b. 提高房颤导管消融的安全性及精准性
c. 显著缩短手术时间并减少射线量应用。
以下就该术式的特点进行介绍。
2.1 Fusion动态融合技术
Fusion通过将解剖模型与高解析度三维模型快速融合，实现导航场移植到解剖模型内进行工作（见图1）。Fusion技术提供的解剖模型可以100%还原左房解剖，并提供全景的外膜面食道与左房后壁毗邻信息，术者可以在真实的解剖上指引导管操作，从而实现左房安全导管操作及后壁安全消融。同时，其动态融合功能还允许术中对匹配欠佳的局部进行校正，而不移动融合准确部位以确保精准融合。除此之外，Fusion动态融合技术还允许将高密度标测结果映射解剖模型表面，帮助个体化电学及基质消融（见图2）。以上技术特点使得，Fusion动态融合技术可显著提高房颤导管消融的安全性及精准性，并能显著缩短年轻术者学习曲线。
2.2 Agilis可调弯鞘管
在有呼吸运动及心脏搏动干扰的情况下，完成呈立体形态的环肺静脉前庭消融线，同时要保证每一点消融的导管稳定与组织贴靠是非常困难的。Agilis可调弯鞘管突破了传统固定弯鞘组合消融导管的复杂操作技法，其鞘管头端双向可调弯设计可指引消融导管到位和贴靠，而基本无需消融导管操作，极大地简化了房颤导管操作技法。另外，该可调弯鞘管还因其加强的管身编织，微调自锁手柄设计，极大地方便了:
a.消融点放置的稳定
b.消融点放置的有效
c.消融点放置的连续
该鞘管在欧美国家已常规用于辅助房颤导管消融和年轻术者培养，我中心术者通过对此鞘管的熟练使用，行双侧肺静脉隔离基本稳定控制在40分钟以内。
2.3 TactiCath光感式消融导管
TactiCath光感式消融导管以光干涉技术为基础，导管在第1、2电极间装有压力感知元件，导管内置三根光纤。光学发生器通过光纤发放白光至头端压力感知元件，当组织贴靠让压力感知元件形变后，经过元件的光折射发生改变，形成光干涉图，光学发生器通过此测算压力角度和大小。（图3）
图3
相关研究表明：消融损伤大小以及气爆的发生与导管贴靠压力显著相关，传统消融参数如：单双极电压，损伤电流或初始阻抗下降与导管贴靠压力的相关性差[1]，而且手感与贴靠压力的相关性差，甚至在一些经验丰富的术者[2]。消融手术中，持续压力监测是兼顾有效性与安全性的有效手段。临床工作中，常用的压力导管有雅培公司的TactiCath和强生公司的Smartouch压力导管，其压力解析的原理不同，且性能差异也较大，以下对二者的差异点进行介绍。
2.3.1 TactiCath更好还原头电极贴靠压力
TactiCath压力感受器位于1-2电极间，所得压力数值必须自于头电极贴靠，更精准指导消融。Smartouch压力感受器位于1-3电极间；特殊情况下，即使2电极接触组织也会导致磁感受器位置，进而得出2电极贴靠压力，但据此消融将无效，导致会高估消融能力（见图4）。
图4
2.3.2 TactiCath平行贴靠压力感知更精确
TactiCath通过三根光纤监测各方向压力；而SmartTouch通过头端磁线圈与尾端磁定位器的相对位移监测压力；平行贴靠时即使压力明显，但线圈与磁定位器相对位移小；导致实际压力明显低估，据此压力指导可能消融过度。来自德国的TactiCath与Smartouch对照实验研究也证实：TactiCath的平行贴靠压力更精确[3]。
图5
3.房颤导管消融的未来阶段
从提升我国房颤导管消融现状出发，很迫切的现实就是要加快房颤术者的培养。对于初学者而言，应该重点关注在如何帮助他们“获取精准的解剖模型，更简单的导管操作，更安全可靠的导管消融”，以帮助他们度过并发症和复发率相对较高的初期阶段。而对于有一定房颤消融经验的术者，我们需要更精准的“肺静脉隔离术式”。我相信，科技创新和技术产品的合理应用将有助于我们克服当前阶段，并向未来阶段快速过渡。为此，我将FACT术式推介给大家，希望对各位的房颤消融工作提高有所裨益。
参考文献
[1] Ikeda, et al. Contact Force vs RF LesionSize. Circ Arrhythm Electrophysiol December 2014
[2] Petr Neuzil, etal. EFFICAS I Study. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2013;6:327-333
[3] Bourier F,Hessling G, et. al. Electromagneticcontact-force sensing electrophysiological catheters: How accurate is thetechnology? J Cardiovasc Electrophysiol.2015 Dec 09.
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