【OCC2016】“捂着耳朵”防卒中——徐亚伟教授全面回顾、展望房颤卒中预防

《中国医学论坛报》记者 小许

左心耳封堵是本届东方会热点技术之一，多个会场设置了相关内容。在今日（5月28日）上午的华语国际论坛，一场精彩的左心耳封堵专场如期举行。专场由武汉大学人民医院黄从新教授、同济大学附属第十人民医院徐亚伟教授、美国Park Nicollet心血管中心郭鸿生教授和香港威尔斯亲王医院林逸贤教授担任主持。

徐亚伟教授带来第一个发言：“左心耳封堵：房颤治疗的机遇和挑战”

徐教授首先指出，全球房颤的患病率越来越高，目前房颤影响着全球700万以上的患者。上海地区数据显示，60岁以下人群房颤患病率不到1%，但80岁以上房颤患病率达20%以上。

房颤可导致卒中或心衰，过去的治疗方案一般是药物治疗，其中抗凝治疗是重中之重。当前的治疗方式还有消融和左心耳封堵。

回顾过去的房颤治疗，最初我们有着“节律控制”和“频率控制”之争，AFFIRM研究终止了以上争论，将房颤治疗的重点转移至抗凝治疗。

近十几年来，得益于黄从新教授等卓有成效的推动工作，中国在房颤消融方面的发展令人瞩目，消融在中国各大中心已经成为常规的房颤治疗方式。导管消融技术主要是针对触发机制，消融异位病灶，或者针对维持机制，消除子波反折。经过了艰苦卓绝的努力，目前房颤长期随访的成功率为50%~70%。抗栓治疗，仍然是房颤治疗的重中之重。

房颤是最常见的心律失常，总体发病率为1%~2%。房颤患者的卒中风险增加5倍，并且卒中87%为血栓栓塞性，而＞90%栓子来源于左心耳。房颤导致的卒中更容易致残，并且卒中是致残的首要原因，是房颤患者死亡的第三位原因。目前房颤卒中的风险评估主要使用CHADS₂评分或CHA₂DS₂-VASc评分，后者更贴近专业领域而前者更容易在临床中进行推广。

众所周知，以前抗凝主要使用华法林，关于华法林的五项临床试验（AFASAK、SPAF、BAATAF、CAFA、SPINAF）奠定了华法林抗凝治疗的重要地位。然而，华法林在国内的使用状况并不理想，住院房颤患者的华法林使用率不到7%，出院患者维持使用华法林的比例不到1.7%。华法林治疗的主要局限性首先在于治疗窗狭窄（INR 2-3），非常容易剂量不足导致栓塞发生或剂量过高导致出血；其次，华法林的有效性受食物、药物等多种因素影响；另外，华法林治疗需要频繁的药物调整。因此，欧洲国家维持华法林治疗的比例也仅为30%~50%，3年以上的维持治疗率不到30%。并发症方面，出血事件占16%，出血事件增加住院死亡率和致死性残疾高达90%。

新型口服抗凝药的使用体现出很好的数据。已有研究（RE-LY、ROCKET-AF和ARISTOTLE）显示出新型口服抗凝药的安全性和有效性。尤其是达比加群，被誉为“上帝送给亚洲人的礼物”，在亚洲人群中表现出比在欧洲人群中更好的安全性和有效性。但新型口服抗凝药价格昂贵，到目前为止仍然缺乏大规模的随机临床试验，其未来走向仍有待观察。

除了以上，在房颤治疗中还有非常值得关注的一方面——左心耳。如前所述，非瓣膜性房颤的卒中87%为血栓栓塞性，而＞90%栓子来源于左心耳；瓣膜性房颤卒中＞60%栓子来源于左心耳。左心耳多数是分叶状，单腔只占20%，而越多叶的左心耳越容易有栓子形成。因此，近十几年来，房颤治疗的新理念则是：仿房缺的治疗方式，行左心耳封堵。

目前已使用的左心耳封堵器

左心耳封堵术适应证与禁忌证

自2009年至今，全球Watchman置入量不断增加，2015年全球置入量已经破万。PROTECT-AF试验显示，初期Watchman置入成功率虽然仅为88%，但Watchman置入组年卒中发生率为3%，较华法林治疗的相对风险降低29%。PROTECT-AF试验4年结果显示Watchman置入组各项临床终点都优于华法林治疗组。

徐教授最后借用余江涛教授的一张报告幻灯片，幽默地说：展望未来，希望所有的房颤患者均可“捂着耳朵防卒中”。但在花费这个关键问题上需要政策支持。

接下来，美国印第安纳大学侯东明教授、香港威尔斯亲王医院林逸贤教授和德国Helmut-G.-Walther医疗中心余江涛教授陆续带来精彩发言。

专场接近尾声，黄从新教授言简意赅地总结了3句话：房颤最大的危害是栓塞并发症；减少栓塞并发症可用药物，可用装置；目前看来，装置的优势已经凸显。