病例鉴赏 | 四川省人民医院 房颤伴CKD使用WATCHMAN左心耳封堵一例

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房颤伴CKD使用WATCHMAN左心耳封堵一例

术者：四川省人民医院心内科 曾杰 黄慧

基线资料

· 患者：张XX，男，70岁

· 病史简介：发现脉律不齐2年，心电图多次记录到房颤，曾经发生脑卒中，偶尔服用华法林治疗。

· T：36.3℃ P：89次/次 R：16次/分 BP：175/103mmHg

· 入院诊断：1.心房颤动；2.高血压；3.慢性肾功能衰竭CKD5期，肾性贫血；4.陈旧性脑梗；5.高尿酸血症；6.痛风性关节炎；7.多动脉粥样硬化伴斑块形成；8.慢性萎缩性胃炎。

· 药物：氨氯地平5mg bid，倍他乐克47.5mg qd，哌唑嗪1mg tid，阿托伐他汀20mg qd，促红素4000IU IH QW，间断服用NSAIDS治疗痛风性关节炎

术前检查报告

血Cr：398umol/L，eGFR：12.3ml/min

核素分肾GFR：2.1ml/min＋3.5ml/min

TGFR：5.6ml/min

血栓和出血风险评估

CHA2DS2-VASc=5分

HAS-BLED=4分

C-心衰/LV功能不全

H-高血压

H-高血压

A-肝功能/肾功能异常

A-年龄≥75

S-卒中

D-糖尿病

B-出血

S-卒中/TIA/血栓栓塞

L-INRs易变

V-血管疾病

E-年龄≥65岁

A-年龄65-74岁

D-酒精

S-男性

术前小结

· CHA2DS2-VASc评分5分，HAS-BLED评分4分

· 高龄房颤患者， CHA2DS2-VASc评分大于2分，为卒中高风险人群，应采取卒中防治措施降低患者卒中风险。

· 据此，患者有长期抗凝的适应症。患者有慢性肾病的病史，因其为CKD5期患者，为NOAC抗凝禁忌症，如选择长期抗凝治疗，只能选择口服华法林。

· 患者HAS-BLED评分在3分以上，为长期抗凝出血高风险人群，基于此与患者及家属沟通后选择左心耳封堵术介入治疗降低卒中风险。

· 术前使用生理盐水充分水化，术中使用等渗造影剂威视派克。

术前TEE检测:没有发现左房及左心耳内有血栓征象,测量提示左心耳形态适合选用WATCHMAN行左心耳封堵治疗。

0°22.7mmX30.8mm

45°23.0mmX32.8mm

90°22.1mmX30.5mm

135°22.7mmX27.5mm

TEE指导下进行房间隔穿刺

图1示：四腔心，穿间隔前检查：有少量心包积液。图2示，TEE引导下房间隔穿刺，取上下腔平面和主动脉短轴平面，取靠下、靠后位通过房间隔。患者体重： 53KG，按70-100U/KG肝素给予 ：5500 U肝素。

术中心耳造影

左房压  ：14mmHg

RAO30＋CAU20度造影测量心耳：20.56/22.82mmX28.87mm

封堵策略制定

TEE测量结果

角度

开口直径

术前/术中

深度

0度

22.7mm

30.8mm

45度

23.0mm

32.8mm

90度

22.1mm

30.5mm

135度

22.7mm

27.5mm

· DSA造影结果：造影测量值开口为20.56/22.82mm，深度28.87mm。

· 封堵策略：选择27mm的封堵伞。

术中操作:牵拉后,器械较释放时展开更好

展开过程

展开后造影

封堵器位置Position:封堵器置于心耳内

术中牵拉试验,封堵器稳定--Anchor

DSA下牵拉试验

TEE下牵拉试验

术中超声监测--Size

压缩比： 15%-26%

术中超声监测--Seal

小结:器械释放的PASS原则

· Position – 135°封堵器置于心耳内。

· Anchor – 牵拉试验，封堵器稳定。

· Size – 封堵器相对原先的大小压缩：

0°   - 21%

45°  -21%

90°  -26%

135°-15%

· Seal – 彩色多普勒于0°、45°、90°未见明显残余分流，135°见约1mm残余分流；

满足PASS原则,完成释放

器械释放过程

释放后造影

术毕，使用威视派克共55~60毫升，术后3天复查血肌酐为490umol/L，尿量无明显减少

TEE 3D下封堵情况

术后半年复查,顺利摆脱抗凝治疗

术后服用华法林45天，监测INR2-3之间。术后45天复查TEE提示封堵器位置良好、无明显残余分流、器械表面无血栓，停用华法林改用双抗（阿司匹林+氯吡格雷）至术后6个月。

摆脱抗凝,半年后成功造瘘做透析

成功造瘘

造瘘透析后弹力带压迫1-1.5 h，就可以使用医用创可贴止血了。

患者一年后随访结果良好，无相关并发症，生活质量大大提高

结  论

1.房颤是一种常见的心律失常，卒中是房颤重大的危害之一。非瓣膜性房颤的卒中风险较窦律平均增高5倍以上。

2.房颤患者中约有1/3的患者合并不同程度的CKD，研究。研究表明房颤合并CKD患者的卒中风险较无CKD患者增加1.49倍，而出血风险增加约1.33倍。因此房颤合并CKD的患者同时面临卒中高发和出血增加的风险。

3.长期抗凝治疗是房颤患者降低卒中风险的传统疗法，但在CKD患者中长期抗凝疗法面临着多种不便。虽然NOAC使用方便，但由于药代动力学的特点，在eGFR＜30ml/min的患者不推荐使用NOAC。

4.虽然理论上房颤伴CKD4~5期的患者还可以长期使用华法林来降低卒中风险，但在实际临床实践中难度颇大。使用华法林需要定期监测INR，且受食物药物因素干扰很大，这造成长期华法林规范的使用率仅30%左右。

5.本例患者肾功能已经处于CKD5期，经过与肾脏内科医师商议，计划会在未来一年进入血液透析替代治疗。患者需要接受人工内瘘手术，进行抗凝治疗，不便于内瘘手术的进行。血液透析治疗需要定期（每周3次左右）穿刺动脉化后的静脉，传统使用的透析中抗凝药物肝素的半衰期通常为2~4小时，完成透析后可以通过局部数小时压迫来完成穿刺部位的止血。但如果使用华法林长期抗凝，鉴于华法林抗凝作用的长半衰期，其会造成穿刺部位的止血困难。同时该患者为CKD患者，合并肾性高血压，将来的血压控制可能异常困难，因此针对该患者使用长期抗凝来降低房颤卒中风险并非最佳方案。

6.随着左心耳封堵技术的日趋成熟，近年来它越来越多的应用到房颤卒中防治的临床实践中。左心耳封堵术完成后，房颤患者2个月内有95%的病员可以摆脱长期抗凝治疗，而12个月之内有99%的患者可以摆脱长期抗凝的困扰。PROTECT-AF研究随访3.8年的结果表明，左心耳封堵技术在卒中防治和降低全因死亡率方面优于传统的金标准华法林抗凝。而新近公布的PROTECT-AF的亚组分析表明，合并CKD的房颤患者使用左心耳封堵技术在卒中和心血管死亡的复合终点方面比华法林更加具有优势。因此，我们认为合并CKD的房颤患者使用左心耳封堵技术防止卒中是一种合理和优选的方式，值得探索和推广。

专家简介

· 曾杰 ·

四川省人民医院心血管内科副主任医师。从事临床心血管疾病诊疗工作16年，擅长各类成人及儿童先天性心脏病的介入微创封堵术，也是国内最早独立开展心房颤动左心耳封堵术的术者之一。“西部之光”访问学者，中华医学会心电生理和起搏分会左心耳封堵工作委员会委员，四川省医师协会心血管医师分会委员，四川省心血管康复专委会学术秘书兼青年委员会副主任委员，成都市心血管专委会青年委员会副主任委员。为WATCHMAN全球资格带教术者。