患者男，90岁，反复头晕伴短暂意识丧失1个月，持续时间约20 s。有高血压、糖尿病、冠心病史。入院查体：神智清醒，血压130/70 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，心率70次/min，心律齐，未闻及明显杂音，双下肢不肿。24 h动态心电图示：窦性心律伴一度房室传导阻滞，间歇性完全性右束支传导阻滞，多见窦性心动过缓；单个房性早搏(房早)及房室连接处早搏841次；长RR间期>2 s 325次，其中>3 s 9次，最长3.33 s，部分考虑为房早未下传伴继发性窦性停搏。患者符合永久起搏器植入Ⅰ类适应证，故予植入起搏器(ADD01，美国美敦力公司)，分别将心室电极导线(4074-58 cm，美国美敦力公司)、心房电极导线(4574-53 cm，美国美敦力公司)植入右心室心尖部和右心耳。术中测试心房导线感知P波振幅2.2 mV，输出阈值0.9 V/0.48 ms，阻抗700 Ω，心室导线感知R波振幅11.8 mV，输出阈值1.0 V/0.48 ms，阻抗660 Ω。术后心电图提示AAI起搏伴一度房室传导阻滞，房早未下传心室，重整AA间期后房室顺序起搏(AV间期80 ms)，然后恢复AAI起搏模式(图1A)。程控仪测试起搏系统各项参数良好，未提示导线脱位等征象。术后复查24 h动态心电图提示：全程基础心律为窦性心律伴一度房室传导阻滞；DDD起搏器，大部分呈AAI形式起搏，部分呈房室顺序起搏；心房起搏频率60次/min；窦性心律及部分房早未下传心室后未见心室跟踪(致RR间期最长1.80 s)伴心室起搏管理(managed ventricular pacing，MVP)功能开放(图1B～E)。患者无任何不适主诉，加用抗心律失常药物普罗帕酮100 mg 3次/d，余未予特殊处理。
图1 频发房性早搏未下传伴心室起搏管理功能开放
患者男，76岁，2005年因病态窦房结综合征植入心房单腔起搏器(SIGMASS303，心房导线4574-53 cm，美国美敦力公司)，起搏频率设置在60次/min。2011年3月行24 h动态心电图检查：观察全程基础心律为心房起搏心律，偶见窦性心律，间歇性一度房室传导阻滞，心房起搏频率60次/min，起搏器感知及带动良好。2012年始患者自觉步行数百米后心悸，偶有心脏停搏感，查心电图偶见二度Ⅰ型房室传导阻滞。至2014年5月患者起搏器电池达择期更换适应证，考虑患者已存在二度Ⅰ型房室传导阻滞，不排除进一步发展为高度房室传导阻滞可能，故决定升级为房室双腔起搏器(ADDRL1，美国美敦力公司)，重新植入心室电极导线(5076-58 cm，美国美敦力公司)至右心室流出道间隔部，续用原心房电极导线。术中测试心房导线感知P波振幅4.0 mV，输出阈值0.8 V/0.48 ms，阻抗580 Ω，心室导线感知R波振幅13.0 mV，输出阈值0.9 V/0.48 ms，阻抗680 Ω。术后查心电图示DDD起搏器呈AAI形式起搏，一度房室传导阻滞，不完全性右束支传导阻滞。2016年9月患者因反复心悸不适、伴心脏停搏感入院，无黑矇、晕厥等不适。入院查体：神智清醒，血压150/70 mmHg，心率62次/min，可闻及漏搏，未闻及明显杂音，双下肢不肿。24 h动态心电图示：全程基础心律为窦性心律，间歇性二度Ⅰ型房室传导阻滞伴完全性右束支传导阻滞；DDD起搏器，呈AAI形式起搏、房室顺序起搏及心房感知心室起搏(VAT)模式；二度Ⅰ型房室传导阻滞时可见MVP功能开放，起搏器功能良好，检查中发现长RR间期>1.5 s 2 146次，其中≥2 s 2次，最长2.00 s，为二度Ⅰ型房室传导阻滞所致(图2)。起搏器程控检测示起搏系统各项参数良好。考虑患者反复心悸不适，可能与MVP功能有关。为减轻患者不适症状的同时最大程度减少右心室起搏，将MVP功能关闭，打开Search AV＋ 功能，患者不适症状消失，予以出院。
图2 频发二度Ⅰ型房室传导阻滞伴心室起搏管理(MVP)功能开放
减少不必要的右心室起搏是近年来生理性起搏的重要研究内容和方向。无论右心室心尖部(RVA)抑或流出道间隔部(RVOT)起搏均不是生理性起搏部位，真正的生理性起搏部位应为希氏束或希氏束旁起搏，但由于其技术相对复杂且长期起搏参数的不确定性，目前尚未能广泛开展[1]。因此现代起搏器通过内设程序，尽可能减少右心室起搏，其中最符合生理和有效的方式即具有DDD功能作为保驾(一旦发生高度房室传导阻滞，可保证心室起搏安全)的AAI起搏器。MVP功能即起搏模式自动在双腔与单腔之间相互转换的功能。在基于AAI(R)起搏的模式下，同时又具心室监测功能，在发生暂时或永久房室传导阻滞时转化为DDD(R)起搏，其目的是减少右心室起搏，同时又能保证心室起搏安全。MVP的算法包括两部分，即AAI(R)→DDD(R)的模式转换和DDD(R)→AAI(R)的模式转换。①当最近4个AA间期中有2个无传导的心室感知事件，则起搏器模式由AAI(R)转换为DDD(R)，期间若出现间歇性丧失AV传导时，起搏器会发放心室备用脉冲。其发放脉冲的时机为预定的心房起搏频率后80 ms，对于基础频率设置在60次/min者，即前一个心房感知或心房起搏事件后1 080 ms(图1D、E，图2C)；若暂时性的AV传导丧失即刻恢复(即未达到上述'2/4'标准)，则继续以AAI模式工作(图1A～C，图2B)。②在DDD(R)模式工作时，临时性应用AAI(R)模式去检测一个AA间期中有无自身心室感知事件，若存在心室感知，起搏模式即刻从DDD(R)转为AAI(R)；若无自身心室感知事件，则继续以DDD(R)模式工作(图2A)。
本文2例患者均为病态窦房结综合征患者，故植入带MVP功能的双腔起搏器，以减少不必要的右心室起搏。第1例患者房室传导丧失均见于房早后，相当于房早未下传导致RR间期延长，且患者无任何不适主诉，故继续启用MVP功能，加用抗心律失常药物以减少房早发生即可。第2例患者随着年龄增加，其二度Ⅰ型房室传导阻滞发生逐渐频繁，由此引起的长RR间期导致头晕、心悸等不适症状，反复的心室漏搏亦将导致房室失同步、二尖瓣反流等诸多问题，于是我们关闭了MVP功能，打开Search AV＋，以DDD起搏作为其基础起搏模式，一方面改善患者心悸症状，同时也尽可能确保了房室同步性，避免反复心室漏搏发生。对于单纯病态窦房结综合征、房室传导正常的患者，MVP功能无疑可以减少不必要的心室起搏，给患者带来较大获益。Enrhythm Clinical Study研究结果显示，与DDD/R 89.6%的心室起搏相比，MVP模式开启时心室起搏比例仅1.4%(P<>[2]。Chen等[3]在2009年至2012年间进行的COMPARE研究结果发现，MVP组心室起搏比例显著低于Search AV＋ 组(0.4%对2.98%，P<0.000>P<0.000>P<0.000 1)，mvp功能均显著降低心室起搏比例。对于持续性高度或三度房室传导阻滞患者，mvp显然不适用，因其增加了房室失同步比例且心室反复漏搏，最小化右心室起搏的优势无法显现。对于间歇性的一度或二度房室传导阻滞者，mvp究竟能否获益目前尚存在一定争议。prefer="">P<0.000 1)，但并未能减少心房颤动(房颤)、住院、死亡等终点事件；后续分析进一步发现高心室起搏比例(="">10%)是持续性房颤的独立预测因子(HR＝3.24，95%CI：1.13～9.31，P＝0.029)，由于MVP功能导致PR间期≥230 ms亦增加持续性房颤的发生率(HR＝3.41，95%CI：1.10～10.6，P＝0.024)，而自身房室传导正常者可从MVP功能获益[4-5]。第2例患者自身PR间期已超过400 ms，且反复出现二度Ⅰ型房室传导阻滞，MVP功能的开启显然已不合适，故将其关闭，开启Search AV＋功能。
从本文2个病例，我们总结了如下经验：①DDD起搏器术后出现短暂的AV传导丧失，不应武断地认为起搏脉冲发生器或起搏导线出现故障，需仔细观察是否存在一定规律(如未下传P波后1 080 ms出现心室备用脉冲，符合前述'2/4'标准即转换为DDD起搏模式)，询问植入起搏器型号(是否具有MVP功能)，程控仪检测等，避免不必要的医患纠纷。②对于PR间期过长的一度房室传导阻滞或频发的二度房室传导阻滞者，MVP功能导致的房室失同步及反复心室漏搏削弱了其最小化右心室起搏的优势，患者可能无法从中获益，甚至产生不适症状。对于此类患者，不应选择具有MVP功能的起搏器或关闭MVP功能，并根据患者具体情况决定是否启用其他减少右心室起搏的策略。
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