2018 新年伊始，第 23 届国际房颤论坛 （ AF SYMPOSIUM 2018 ） 在温暖如春的佛罗里达州奥兰多如期而至。AF SYMPOSIUM 创始于 1995 年，是全球房颤治疗领域最著名的盛会之一，也是房颤治疗领域新科技和新理念的“风向标”和“前哨站”。本届大会历时 3 天，全程精彩不断，“书心剑律”平台带您直击本届会议的精彩片段。
本届大会开始，由大会主席，来自波士顿麻省总院心律失常中心的 Jeremy Ruskin 教授致开幕词（图1）。Jeremy 教授回顾了房颤治疗领域近 20 多年来取得的巨大成就，尤其是在房颤病理生理学、安全有效的治疗方法学及房颤相关卒中的预防方面，全球同道一起努力并做出了卓绝的贡献。本届房颤论坛将秉承这种科学精神，继续在房颤治疗最前沿领域的不停追逐。
图1. 大会主席 Jeremy Ruskin 教授致开幕词。
首日议程偏重房颤病理生理学及上游治疗。
来自密歇根大学心律失常研究所的 Jose Jalife 教授回顾了年龄、炎症与房颤的关系。目前全球有超过 3000万 的房颤人群，80 岁以上人群的房颤发病率更达 10% 以上。作为一种典型老龄化疾病，房颤与动脉粥样硬化等有着病理生理方面千丝万缕的联系。以 Jalife 教授为代表的众多美国学者已联名向 AHA 及 NIH 建议成立专门基金以促进房颤患者的一级预防，尤其是老龄化、炎症及肥胖对房颤的影响。
来自加拿大蒙特利尔大学医学院的 Stanley Nattel 教授则带给我们一个全新的流行病学视角：去脂体重（Lean Body Mass ，LBM）与房颤的关系。我们都知道肥胖会促进心房肌细胞的纤维化进程，这也是联系房颤和其他心血管危险因素之间的纽带。 Nattel 教授团队通过 16.3 年的随访，分析了包括 LBM、脂肪重、体脂比、身高、体重、体重指数（BMI）、臀围、腰围、腰臀比在内的几项指标，在校正了其他因素后发现 LBM 是最强的房颤危险因素。
来自克利夫兰心脏中心的 Mina Chung 教授分享了房颤基因转录的上游新靶点。导致心房重构及促使房颤发生的传统上游治疗靶点包括 ACEIs ， ARBs ， Statins ， Steroid 及 N-3 FAs，但除了房颤外科术后他汀及类固醇的使用和合并心衰患者使用 ACEI / ARB 类治疗能获益外，目前少有随机对照研究能证明针对房颤的特异性治疗。在 2017 年有超过 23 个房颤相关基因位点被发现，其中最具代表性的就是 4q25 染色体的 PITX2 基因。该基因主要在左房及肺静脉内表达，有抑制窦房结、引起心脏结构重构的作用。针对这些基因及转录的分析将有助于进一步加深对房颤的氧化应激、线粒体功能障碍及应激诱导通路的认识。在未来除生活方式干预外，针对这些靶点的上游治疗可能是房颤治疗的新希望。
在卒中预防及房颤监测方面大会也有丰富多彩的内容。来自温哥华总院的 Jacqueline Saw 教授和大家分享了外科左心耳干预及包括左心耳封堵（LAAC）在内的经皮微创左心耳干预治疗目前的现状及未来的发展方向（图2）。随机对照研究（RCTs）的长期随访结果证实了以 WATCHMAN 为代表的经皮 LAAC 治疗在卒中预防方面的作用与长期华法林口服抗凝相当，但可减少出血事件，安全性更好。进一步 RCT 也将证实存在抗凝禁忌的患者 LAAC 术后仅采用抗血小板治疗的有效性及安全性。未来该领域的发展方向将集中在几方面，包括新一代封堵器材的临床评估（克服 LAA 解剖学限制、更低的并发症发生率、提升手术成功率及改善长期随访结果）， WATCHMAN 与其他新器材 1:1 非劣效性随机对照研究（如 Amulet IDE ， WAVECREST II ， REDUCE 1 等），对存在“传统抗凝禁忌”人群的治疗适应证的扩大（RCT 包括 ASAP-TOO ， STROKE-CLOSE ， REDUCE 2 ，消化道出血患者 ，肾功能不全患者；前瞻性注册研究的长期随访结果包括 Amulet PMR ， EVOLUTION ， WASP ， NCDR LAAO 等），对新型口服抗凝药（NOACs）的比较研究 PRAGUE-17 ，左心耳联合干预治疗（如 LAAC 联合 TAVR 、 AF消融 、 MitraClip 、 ASD/PFO封堵），进一步评估经心外膜及外科LAAC的手术结果等。
图2. 左心耳外科手术切除/阻隔（A-C）及经皮微创介入心内膜/心外膜途径干预途径（a-g）。
此外，会议还针对 LAAC 术后抗凝治疗经验、消化道出血患者 LAAC 术后生长抑素的应用、 FDA 对 LAAC 证据的理解及视角转变等热点话题进行了探讨。首日还进行 LAAC 多中心手术演示及针对 AF 抗凝卒中预防热点话题的辩论。
第二天会议内容的精彩程度堪称科幻大片，主要集中在房颤治疗的新技术和新理念方面。
JACC-EP 杂志主编、来自芝加哥 Loyola 大学医学中心的 David Wilber 教授介绍了包括 AMAZE ， DECAAF II 及 REAFFIRM 在内的持续性房颤（PeAF）消融领域的新研究（详见本期“书心剑律”推送）。来自法国波尔多大学、有着“房颤导管消融技术奠基人和开拓者”美誉的 Michel Haissaguerre 教授介绍了如何使用多极导管识别 PeAF 的驱动灶及消融终点。来自比利时 Brugmann 大学医院的 Sebastien Knecht 教授介绍了 AFACART 研究的设计及结果，该研究通过无创方法来识别心房面的房颤驱动灶，并与传统心房复杂碎裂电位（CFAE）标测进行了比较，结果发现该方法对揭示局灶/折返性驱动灶的特异性比 CFAE 更高。来自法国波尔多大学中心医院的 Pierre Jais 教授分享了超高密度标测在复杂房性心动过速（complex atrial tachycardia）中的应用经验。来自德州心律失常中心的 Andrea Natale 教授分享了左心耳电学隔离（left atrial appendage electrical isolation ， LAAEI）的人群选择及手术技巧。
纽约西奈山医院的 Vivek Reddy 教授介绍了当前已开始临床使用的和一些尚处于临床前阶段或动物实验阶段的房颤消融新科技（如图3所示），包括温度感知灌注射频消融（Temperature-sensing Irrigated RF Ablation ， 既可以感知导管-组织界面温度甚至组织深度温度，又可以得到普通冷盐水灌注导管的温度反馈避免产生焦痂，系统还可自动释放能量并自动滴定和双向调节到需要的能量）、可直接评估导管-组织贴靠的f-NADH导管系统 [ 即利用荧光评估消融灶深度（fluoresense for lesion assessment ） ， LuxCath 公司生产 ] 以及通过极性敏感的光学相干反射计（polarization-sensitive optical coherence reflectometry ， PS-OCR ， MedLumics 公司生产）来评估消融灶深度（优点是分辨率高，可直接可视化，缺陷是深度仅限于 1.5-2 mm）。此外， Reddy 教授还介绍了两种新能源导管，一种是由 VytronUS 公司生产的、由机器人操纵的超声导管，通过导管头端实时超声图像构建心腔三维结构，术者仅需选择模型的目标位置，系统会使用超声能量进行自动消融；该系统 2017 年以在美国本土外开始临床研究。另一新能源称为可逆性电穿孔（irreversible electroporation ， IRE），系统可于组织处释放直流电，瞬间打开细胞膜，根据所给电流大小可实现足够的细胞损伤。IRE 既非热效应能源，也非冷冻能源，理论上可以在毫秒级时间内完成消融，并可选择性控制消融深度。许多临床前研究数据表明，该系统可根据术者的能量选择进行心脏组织消融，而不损伤食道、膈神经或其他组织，因此其优势主要在于消融速度和安全性，预计在未来 1 年到 1 年半的时间内会应用于人体，这也将是足够令人兴奋的消息。
图3. 最新消融能量及消融灶评估的进展。
来自德国汉堡圣乔治医院的 Karl-Heinz Kuck 教授介绍了房颤消融中球囊技术的进展（如图4），包括冷冻球囊著名的“冰与火”（FIRE AND ICE）研究、最新的内镜消融系统 （ endoscopic ablation system ， EAS ， 即内镜直视下激光消融 ）及其与传统射频消融对照的肺静脉隔离（PVI）研究（前瞻性、多中心、随机对照非劣效性研究，入选阵发性房颤患者 353 例，疗效终点 61.1% vs. 61.7% ， P=0.003 ；不良事件终点 11.8% vs. 14.5% ， P=0.002），以及 Apama 射频消融球囊（Apama 公司生产，球囊內建 4 个带 LED 灯的摄像头可在血液环境中实时可视化电极与组织的贴靠，前方及侧方两排电极可同时完成一次性消融；该系统第一个人类前瞻性、非随机、多中心研究 AF-FICIENT 研究已于 2017 年启动并入组 48 例阵发/持续性房颤患者， PVI 成功率 97.9%，平均手术时间及球囊操作时间分别为 2.4 及 1.4 小时，安全性终点达标）。
图4. 球囊技术在房颤消融中的新进展。
同一天，会议还连线世界各大房颤中心进行现场手术演示直播。来自捷克布拉格 Homolka 医院的 Petr Neuzil 教授现场演示了最新的 EP Dynamic 三维系统指导下的房颤消融。而来自德州心律失常中心的 Rodney Horton 教授则现场讲解并演示了长程持续性房颤（LPAF）的左心耳电学隔离（LAAEI）手术，术中成功隔离左心耳，其娴熟的技术引起所有与会者的热烈掌声。芝加哥大学医学院EP导管室和波士顿麻省总院 EP 导管室也分别演示了球囊冷冻左心耳电隔离技术及房颤消融的食道保护技术。
最后一天的会议内容主要集中在对于临床指南和临床研究的解读。
来自约翰霍普金斯大学医学院的 Hugh Calkins 教授作为 2017 HRS / EHRA / ECAS / APHRS / SOLAECE 房颤导管及外科消融专家共识的主席，对该指南的重点内容进行了系统性解读。犹他大学的 Nassir Marrouche 教授对新近发表的 CASTLE-AF 研究进行了深入解读，该研究证实导管消融可较药物治疗显著减少房颤合并中重度心衰患者的心血管死亡、全因死亡、心血管住院率及减缓心衰恶化。来自纽约 Montefiore 医学中心的 Luigi DiBiase 教授就房颤合并心衰患者的消融策略进行探讨。Andrea Natale 教授结合本中心经验对反复消融失败的患者该如何处理进行了深入讨论。韩国首尔大学的 Young-Hoon Kim 就新发房颤患者的消融及1年随访结果进行了分析。Stirling 大学的 Kevin Campbell 教授还就大数据时代如何利用社交媒体对房颤患者的管理进行优化发表了深刻见解。
图5. 会场座无虚席。
编 辑：杜先锋、方任远
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