与食道损伤相关的并发症
病例1：男性，31岁。阵发性房颤，行冷冻球囊消融。患者术后4周出现发热、头痛。头部CT示：多发梗塞灶。ECG：下壁导联ST段抬高。CT示：左房食道病变，多脏器栓塞。超声下心腔内显示气泡，病理检查发现左房和食道之间存在食道瘘。
病例2：女性，70岁，因房颤行冷冻消融术。术后10天出现压榨性胸痛，心电图和心肌酶均正常。CT示：心包积液、心包积气。
病例3：男性，61岁。阵发性房颤，行导管消融术。术后第2天患者出现腹胀，进行性加重。腹部CT检查示：急性胃扩张，胃壁变薄。胃腔见大量食物形成的胃石，幽门口见胃石嵌顿。
病例4：收集104例行冷冻球囊消融术的病例，术后24 h内行窥镜检查，结果显示8.7％的患者出现食道黏膜损伤。
分析以上病例发现，房颤患者行导管消融术后可能出现以下四种与食道损伤相关的并发症：心房食道瘘；心包食道瘘；食道周围迷走神经损伤或胃动力减弱甚至胃瘫；食道损伤、血肿或无症状食道黏膜损伤。
心房食道瘘的诊断
对于左房后壁行射频或冷冻消融术的患者，术后2天至6周内出现胸痛、高热惊厥、中毒症状、败血症、全身脏器多发性栓塞，胸部CT、MRI显示瘘道所在部位和纵隔气肿，应高度怀疑是否存在心房食道瘘可能，此时应避免TEE检查以防病情加重。根据2012年HRS/EHRA/ECAS专家共识声明，射频消融术后心房食道瘘的发生率为0.1％～0.25％；在房颤射频消融术后应用食道内镜发现，食道溃疡的发生率为4％～60％。
心房食道瘘的预防
心房食道瘘的发生机制较为复杂，可能与多种因素相关，如：食道射频或冷冻消融的温度、食道位置与左房接近程度、左房壁的密度、患者肺静脉的位置和大小以及是否存在食管反流或食道迷走神经损伤等。心房食道瘘一旦发生，患者存活率较低。因此，在房颤导管消融术中、术后做好预防工作，对降低心房食道瘘的发生率至关重要。
心房食道瘘的预防措施如下：（1）明确肺静脉—左房—食道解剖（Table 1），借助CT、术中食道造影、三维标测等手段明确食管位置和内径，以避开食管；（2）降低左房后壁的消融能量和消融时间，避免左房后壁重叠消融；（3）行冷冻球囊消融术时注意控制冷冻温度（不低于-50℃）、冷冻时间和次数（连续冷冻不超过两次）；（4）持续监测食管温度；（5）术后密切观察，避免坚硬或刺激性食物；（6）围手术期应用质子泵抑制剂4-6周；（7）部分患者术后可接受食道内镜检查。
Table 1
左房后壁与食道的解剖关系
心房食道瘘一旦发生，患者存活率较低。因此，在房颤导管消融术中、术后做好预防工作，对降低心房食道瘘的发生率至关重要。
有研究显示，94例患者使用二代冷冻球囊进行房颤消融术，术后行食道内镜检查，当食管腔温度临界值为15℃时，食道损伤发生率最低。另有研究发现，监测食管腔温度用的探针可能也会造成食道损伤。该研究纳入80例房颤患者接受射频消融术，术后2天内进行食道镜检查，结果发现16％的患者出现无症状性食道损伤，探针监测组食道损伤发生率明显高于未应用组。房颤消融时是否需要监测食管腔温度仍存在一定争议。
小 结
鉴于心房食道瘘的高致死率，在行房颤导管消融术前，临床医师应牢牢掌握心房食道瘘的成因、临床表现以及预防措施，明确左房后壁与食道的解剖关系。患者一经确诊左房食道瘘，应立即行外科手术治疗，避免永久性损伤甚至引起死亡。
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