江茜 翁润英 虞彩霞 任艳云
右位心（dextrocardia）是心脏在胸腔的位置移至右侧的总称。
心脏无其他先天性畸形的单纯右位心不引起明显的病理生理变化，也不引起症状，以后和常人一样可能也患后天性心脏病。
但右位心常和较严重的先天性心血管畸形同时存在。右位心一般可分为三种类型。结论镜面右位心也可合并复杂心血管畸形,右旋心、孤立右位心的合并畸形有一定规律;X线检查对右位心的诊断、分型有重要帮助,而超声心动图、超高速CT则是明确心内畸形和手术条件的主要手段;Fontan类手术(改良Fontan或全腔肺动脉连接术)是治疗复杂先天性右位心较有前途的方法,但应严格把握手术指征。
(一)真正右位心：心脏在胸腔的右侧，其心房、心室和大血管的位置宛如正常心脏的镜中象，亦称为镜象右位心。常伴有内脏转位，但亦可不伴有内脏转位。
(二)右旋心(dextroversion of the heart)：心脏位于右胸，但心尖虽指向右侧而各心腔间的关系未形成镜象倒转，为心脏移位并旋转所致，亦称为假性右位心。常合并有纠正型大血管转位、肺动脉瓣狭窄和心室或心房间隔缺损。
(三)心脏右移：由于肺、胸膜或膈的病变而使心脏移位于右胸。
此外，在内脏转位的病人中，有时心脏仍在左胸，心尖仍指向左侧，称为左位心;此时各心腔间的关系可与正常者相同，也可形成右旋心的镜中象。
例l 患者男性，22岁。因车祸致左上肺广泛性损伤入院。
常规心电图检查时发现，心率67次/分，P：II III avF V4～6倒置，avRavL 直立，PR间期0.11S；QRS：I QR型 avL Qr型 II III avF qRs型 ，V1～V6qR型 RV1>V2>V3>V4>V5>V6呈与正常胸导联相反的R波振幅递减现象（见图1）。
超声心动图示：心尖搏动位于胸骨下部，各房室连接和大小、结构均未见异常。
胸部CT示：右肺未发育，心脏、纵膈向右移位，左肺体积增大，内未见明显异常密度影，气管和左叶、段支气管显示清楚，未见狭窄及增宽；左肺门大小、形态正常，提示右肺发育不全，心脏、纵膈向右移位。
临床诊断：广泛软组织损伤；右肺发育不全；右移心。
图1.右移心心电图
例2 患者女性，71岁。因反复胸闷气促1年余，加重2月入院。
常规心电图示：心率106次/分，P：极性正常；QRS：肢体导联QRS形态未见异常，V1～3rS型 V4Rs型 V5-6rs型，RV3>V4>V5>V6（图2）。
胸部CT示：左侧胸腔大片软组织样填充，内见斑片状稍低密度影，左肺除肺尖充气外完全压缩不张，左主支气管及近侧支气管显影未见明显占位征象，纵膈心影受压向右明显移位。
提示：左侧胸腔慢性包裹性积液并左肺大部分不张。
超声心动图示：内脏位置正常，心房正位，房室连接关系正常，心室右襻。主动脉与形态左室相连，主肺动脉与形态右室相连。各房室大小、结构均未见异常。提示单发性右位心（右旋心）。
临床诊断：左侧胸腔慢性包裹性积液并左肺不张；单发性右旋心。
图2. 右旋心心电图
例3 患者女性，2岁。因“先天性心脏病”人院。
常规心电图示：心率 126次/分，P：I、avL倒置，III III aVR avF 直立；QRS：I avLQr型 avR RS型 II QR型 III avF qR型，胸导联V1～V6R波振幅呈递减现象，V1～2RS型 V4～5rS型 V6Qr型 V4～6QRS电压均<>
胸部CT示：心尖位于右侧，心影饱满，示右位心、心影增大请结合临床。
超声心动图描述：内脏、心房反位、心尖指向右下方。肝脏位于左上腹，肝静脉、下腔静脉回流入左位心房。脾脏位于右上腹。肺静脉回流入右位心房。
心室右襻，二尖瓣、左室位于左侧与右房相连，三尖瓣、右室位于右侧与左房相连。于胸骨旁左心长轴切面可见两条大动脉平行走向，主动脉位于肺动脉右前方，起始位于右侧的解剖学右室，主动脉瓣回声活动正常。
提示：先天性心脏病，右位心、心脏反位，矫正型大动脉转位。
临床诊断：复杂先天性心脏病：矫正型大动脉转位，右位心。
图3.右位心心电图
讨论
右位心即心脏位于心脏右侧，是最常见心脏异位［1］，是心脏在胸腔的位置移至右侧的总称。
临床常分为：镜像右位心、右旋心及右移心。
①镜像右位心其心房、心室和大血管位置左右反转，同时伴有内脏反转。心电图特点：I、aVL导联中P、QRP,S、T波均倒置，aVR与aVL导联图形互换，aVF导联图形正常，V1～6导联R波逐渐减小，s波逐渐相对增深。心电图检查时可将左右手及胸导联反接校正也称完全性矫正。
②右旋心又称假性(孤立性)右位心，心脏位于胸腔右侧但内脏位置正常。常伴有心内及血管畸形。心电图特点：P波在I导联直立、aVR导联倒置，V1导联常呈RS型，V1～V6导联振幅逐次递减。进行左右手图形不能被校正，仅需要胸导联反接矫正即可。
③右移心(心脏右移)是由于肺、胸膜及膈的病变而使心脏移位于右胸，心电图中P、T波无明显异常表现，QRS波振幅逐次有所减低。对于右位心的诊断心电图是最常用、简便，经济的检查方法，但在分型时必须结合心脏彩超、胸片等临床综合分析。
右位心在临床工作中不常见，应该注意认识及分型，以免发生误诊或漏诊。总结右位心心电图诊断的分析思路如下［2］，
1. 根据胸导联主波方向及R/S逐渐变小的变化趋势初步诊断右位心。2. P波如符合窦性表现，支持右旋心或右移心的诊断。再作不完全校正，符合窦性表现可支持右旋心的诊断；否则为右移心。
2.P波如不符合窦性表现，则考虑镜像右位心。再作完全校正，符合窦性表现可诊断镜像右位心。
右位心的心电图表现分析有助于先天性心脏病、内脏反位等畸形及肺、胸膜及膈病变的早期发现，同时对临床心律失常、电复律、心脏介入检查和治疗均有特殊临床意义。
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