慢性肾脏疾病（CKD）[1]是一个严重的公共健康问题，在美国约14%的成年人存在CKD[2]。心血管疾病是CKD患者发病和死亡的主要原因[3]，而心力衰竭是最常见的心血管疾病之一[4-6]。同时，估计美国有超过570万成人患有心力衰竭，其中的30％同时合并CKD[7,8]。心力衰竭的主要并发症之一是心脏性猝死，而CKD是导致心脏性猝死的最重要危险因素[9]。 在随机对照研究中，与单独使用最佳药物治疗相比，植入式心脏复律除颤器（ICD）是心脏性猝死的主要预防策略，显著降低左心室射血分数（LVEF）下降心力衰竭患者心律失常死亡风险[10-12]。然而，在现有研究中有关ICD在合并CKD的心衰患者中的研究证据不足。由于ICD的植入有一定并发症风险且价格昂贵，评估心衰合并CKD患者植入ICD的有效性和安全性十分重要。 现有的合并CKD的心衰患者植入ICD进行一级预防研究较少，或受到样本量的限制[13-15]，或研究对象代表性不强[9，16]（与目标心力衰竭患者相比，其代表性更差[17]），且缺乏没有接受ICD植入的心衰合并CKD患者作为对照组[13,18]。因此，刚刚发表在JAMA Internal Medicine上的一项非干预性观察研究[19]，旨在比较合并CKD的心力衰竭患者植入ICD与死亡和住院风险的关系。 研究入选流程见图1。患者均为射血分数≤40%，且肾小球滤过率低于60ml/min/1.73m2，接受ICD植入，与未接受ICD植入的患者按照CKD阶段、年龄等进行1:3的匹配。共5877例射血分数下降同时合并CKD的心衰患者入选，其中ICD植入组1556人，未植入ICD组4321人。ICD组患者LVEF低于未植入组（26.% Vs 29.4%），且具有明确冠心病病史者比例较高（37.1% Vs 30.1% ），服用泮利尿剂比例更高（82.8% Vs 73.5%）。具体见图2。
图1 研究入选流程
图2 两组患者基线资料比较
平均随访3.1年后，共有2541（43.2%）例患者死亡。ICD组每100人年的死亡率为14.9（95％可信区间：13.9-16.1/100人年），而未植入ICD组每100人年为13.6（95％可信区间：13.0-14.2 / 100人年），未见明显统计学差异。此外，ICD植入和全因死亡之间的关联无统计学差异，具体结果见图3及图5A。
随访期间共有1922例患者因心衰再次入院，ICD组的心衰再入院率明显高于未植入ICD组（16.9/ 100人年vs 11.2/ 100人年）。在Poisson模型中，ICD植入与心衰相关再入院具有相关性，即使在校正人口学、合并症和药物使用后，这种相关性仍然存在，具体结果见图4和图5B。对于全因住院率分析后，同样ICD组患者明显高于无ICD植入组患者，具体结果见图4和图5C。
图3 ICD植入和全因死亡率的关系
图4 ICD植入和心衰再入院以及全因再住院率的关系
图5 两组患者主要终点比较
该研究结果提示：对于心力衰竭合并CKD患者，ICD植入不能改善心衰患者生存率，且增加心力衰竭患者全因住院风险。因此心力衰竭合并CKD患者应更加慎重考虑ICD植入的潜在风险和获益。
（参考文献见文末）
❂ 专家简介
刘彤，天津医科大学第二医院心脏科主任医师，教授，天津心脏病学研究所心房颤动诊疗中心副主任。美国Cedars-Sinai医学中心医学博士/博士后，天津医科大学博士生导师。主要从事心脏起搏与射频消融、心房颤动的基础和临床研究。现任中华医学会心脏起搏与电生理分会青年委员、中华医学会心脏起搏与电生理分会房颤工作组委员、中国心电学会委员、中国医师协会心力衰竭专业委员会青委会常务委员、中国心力衰竭学会常务委员兼秘书、中国心脏联盟晕厥学会委员。承担国家自然科学基金项目3项，获天津市科技进步奖2项，在JACC等SCI杂志发表第一作者及通讯作者论文60余篇，主编及主译英文专著各1部，副主编专著2部。
谷云飞，郑州大学附属洛阳中心医院心内科副主任，副主任医师，现任中国医师协会心脏重症委员会青年委员、中国老年保健医学研究会老年心血管分会青年常务委员、中国医促会心律与心电分会网络心电学组副主任委员、海医会心脏重症委员会河南分会秘书、河南省心电生理与起搏分会射频消融学组委员、河南省生物医学工程学会介入分会委员、河南省卒中学会心律失常房颤委员会委员，《实用心电学杂志》、《医师在线》杂志编委，洛阳心脏网、循环在线微信公众平台主编。2015年获河南省青年心电图大赛一等奖，发表各类论文20余篇，参译专著2部，参编专著1部。擅长心律失常的诊断治疗、疑难心电图分析，主攻心内科的临床电生理检查、射频消融及永久起搏器植入。
参考文献
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