袁杰：左心耳封堵术的患者选择

抗凝药物的应用能有效预防房颤患者卒中事件的发生。多项临床研究显示，左心耳封堵术在降低房颤患者由血栓栓塞引发的长期残疾率或死亡风险方面发挥着重要作用。在近期举行的相关学术会议上，来自哈尔滨医科大学附属第二医院心内科的袁杰教授介绍了我国房颤患者抗凝治疗的现状和左心耳封堵术预防卒中的适应证，指出卒中的预防应基于患者的最大临床获益和最小风险，选择最佳的治疗策略。

房颤是人类面临的最重大心血管疾病之一。随着老龄化社会的到来，房颤患者人群基数逐渐增大。除了影响心功能外，房颤还容易引发血栓栓塞。由血栓栓塞引发的脑卒中最为严重，具有高复发率、高致残率以及高致死率的特点。各国房颤指南均将抗凝治疗作为预防卒中的核心治疗策略。传统抗凝药物华法林可有效预防房颤患者卒中事件的发生，新型口服抗凝药物（NOAC），如利伐沙班、达比加群等的研发也正朝向单靶点、有效、安全、方便的方向发展。

我国房颤患者抗凝治疗现状

Garfield研究是一项非干预性、多中心、横断面观察性登记研究，纳入了中国新诊断的非瓣膜性房颤患者805例，患者CHADS₂平均评分为1.7±1.1。结果显示，尽管有相关指南推荐口服抗凝药物以预防卒中，但中国的房颤患者抗凝治疗率仅为28.7％。究其原因，主要与抗凝意识不足、阿司匹林错误使用以及华法林的局限性有关。

抗凝药物的窘况

应用传统抗凝药物华法林时，需监测INR并及时调整剂量。由于华法林与多种药物和食物存在相互作用，临床应用中限制了其使用率。调查显示，我国人群中使用华法林的INR达标（2.0～3.0）比例低于36％，其预防卒中的效果难以达到。与华法林相比，NOAC的共同优势是固定剂量、无需常规监测凝血、药物和食物相互作用少、颅内出血并发症减少等。然而，NOAC缺乏特异性拮抗剂，无常规方法评估抗凝强度，肾功能不全患者需要调整剂量，并且费用较高。无论是华法林还是NOAC，患者在服药后均面临出血或出血倾向的问题。随着年龄的增加，患者服药依从性下降，卒中和出血风险相应增加。

左心耳封堵术预防房颤患者卒中

左心耳封堵术为房颤患者卒中的预防开辟了新的途径。在所有的临床研究中，入选人群的平均年龄都在70岁以上、CHADS₂评分在2分以上，由此可见该项技术主要适合老年患者。在大量循证医学阳性结果的基础上，左心耳封堵术的适应证呈扩大趋势。

Alli O.等^[1]于2015年发表于JACC的文章中将左心耳封堵术适应证总结如下（Figure 1）：

Figure 1

---

左心耳封堵术适应证

---

2015中国房颤指南中将左心耳封堵术列为Ⅱa类适应证，对于CHA₂DS₂-VASc评分≥2的非瓣膜性房颤患者，如具下列情况之一，可行左心耳封堵术：（1）不适合长期规范抗凝治疗；（2）在长期规范抗凝治疗的基础上仍发生脑卒中或栓塞事件；（3）HAS-BLED评分≥3。

2016年2月起，美国医保确认，符合如下条件的左心耳封堵装置植入属于医保支付范围：（1）患者的中风风险高，CHADS-VASc评分≥3；（2）患者应能接受短期华法林治疗，不能接受长期抗凝治疗；（3）患者与非介入医生充分沟通治疗方案的选择。

总 结

袁杰教授指出，选择何种治疗策略应取决于患者的最大临床获益和最小风险。当前在我国，左心耳封堵术尚处于起步阶段，规范化操作和对适应证的把控是临床医师推动左心耳封堵术健康发展的关键钥匙，正确的术后用药及严格随访是降低并发症、改善患者远期预后的有效保障。此外，还应继续积累我国房颤患者的数据，开展临床研究，为左心耳封堵术提供更多的临床证据。

参考文献 

[1] Alli O, Asirvatham S, Holmes DR. Strategies to incorporate left atrial appendage occlusion into clinical practice [J]. JACC, 2015, 65 (10): 2337-2344