【HRS聚焦】Vijayaraman教授：希氏束电极植入实用技巧

HRS2018 美国波士顿现场报道

当地时间5月9日上午，在波士顿召开的美国心律学会（HRS）2018年会上，在备受关注的心血管植入式电子器械管理峰会（CIED Summit）上，来自宾夕法尼亚的Pugazhendhi Vijayaraman教授首先简要回顾了希氏束起搏的历史，随后着重介绍了植入希氏束电极的一些实用技巧。作为“心在线”特约撰稿人，北京清华长庚医院佘飞教授为我们现场报道这一重要讲题。

众所周知，由于希氏束起搏（HBP）通过自身的希-浦系统传导，不存在起搏器介导的失同步，能够同时达到心室，使双心室同步化，因而越来越多地应用于临床。

永久希氏束起搏包含两种形式的希氏束起搏：（1）选择性的希氏束起搏（Selective-HBP，S-HBP），输出电压只夺获了希-浦系统；（2）非选择性希氏束起搏（Nonselective-HBP，N-HBP），起搏点局部的心肌以及希氏束同时被夺获。

选择性与非选择性希氏束起搏

选择性希氏束起搏的起搏点到QRS波起始点的间期（S-QRS）与自身希氏电位到QRS间期（H-QRS）相等，起搏后QRS波形态与自身QRS波形态一致。

非选择性希氏束起搏的起搏点局部心肌的夺获出现delta波，导致S-QRS间期常为0，起搏刺激信号和QRS波之间等电位间期消失，起搏点到QRS波终点的间期常常达到110 ms（<130>

与S-HBP不同，N-HBP通常存在两个独立的夺获阈值，即右心室心肌和希氏束夺获阈值。高输出时因为右心室和希氏束夺获波融合，出现较窄的QRS波；低输出时因为失去了希氏束夺获，出现较宽的QRS波。通过三维体表心电图成像可以发现，S-HBP时心室的激动顺序最接近正常室内传导，而N-SBP时，右室激动略早于左室。

导管递送系统

美敦力公司的3830电极和C304递送鞘管上市后，HBP的操作变得更加方便易行，手术成功率获得了进一步提高。C315固定弯希氏束电极递送鞘管的头端弯型使希氏束定位更加容易。早期手术需要应用标测导管进行希氏束定位，目前只需应用3830电极进行单极起搏标测定位。

希氏束损伤电流

术中记录到希氏束损伤电流的患者，术后（2周、2个月、1年时）起搏阈值明显低于未记录到损伤电流的患者。

完全或2:1房室传导阻滞

对于这部分患者，其HV间期可能延长，S-HBP可能通过激动左束支近端的分支使S-QRS间期缩短，尤其是希氏束起搏电极位置在希氏内传导阻滞点以下时。

如何在房室结下阻滞时标测希氏束？

如果希氏束部位起搏阈值过高且起搏不能下传，应考虑阻滞部位在希氏束远端。此时如适当移动起搏电极，使其位于阻滞部位以下，如能记录到远场希氏束电位，则可以获得较好的起搏阈值。

如心内电图记录到两个希氏束电位，则应考虑存在希氏束内损伤，此时可移动电极至接近V波的希氏束电位处（位于阻滞部位远端），起搏该位点可获得较好阈值。

如何在右房增大的患者中进行HBP？

如果患者右房过大，使用C315鞘管难以到位，可将C315鞘管插入冠状窦以接近希氏束区域。

如何从患者右侧进行HBP？

C304和C315鞘管均是设计用于左侧植入的鞘管。如果在右侧应用C315鞘管，可以重新塑形，需要用力逆时针转动鞘管，以使其靠近间隔；当鞘管向三尖瓣环移动时，电极应保持在鞘内，以避免钩挂腱索。

展望未来

在报告的最后，Vijayaraman教授展望未来，认为HBP需要进一步改进植入器械，例如像CRT一样开发出多种长度和弯型的递送系统，加长电极头端的固定螺旋，改进头端药物涂层，开发HBP专用脉冲发生器等。

专家简介

佘飞，医学博士，现任北京清华长庚医院心内科副主任医师，曾赴美国密歇根大学心脏中心访问交流一年；中华医学会心电生理和起搏分会抗心律失常药物治疗专业学组成员，中国医师协会北京心脏重症工作委员会委员，中国医疗保健国际交流促进会心律与心电分会全国委员，中国生物医学工程学会心律学分会青年委员，中国医药生物技术协会心电学技术分会委员。

擅长心律失常的诊断和治疗，尤其是房颤、室上性及室性心动过速、病窦综合征、传导阻滞的诊断治疗。擅长房颤及复杂心律失常的射频消融手术、起搏器植入。此外，在冠心病、高血压病的诊断和治疗等方面，也积累了较为丰富的临床经验。

主要研究方向是房颤的治疗策略，包括导管消融治疗、抗凝治疗、频率控制策略、运动能力与生活质量评估；其他研究方向包括药物心脏安全性与QT间期研究、非抗心律失常药物的致心律失常作用。

参与多项国家自然科学基金、863、973、国家重大专项等科研项目。发表论文多篇，参与编写、翻译《动态心电图学》、《心脏病学实践》、《中国心律学》、《CRT基础教程》、《临床心脏电生理基础与精要》、《心脏电生理：从细胞到临床》等著作。