左心耳封堵术（LAAO）通常需要全身麻醉（GA），并在经食道（TEE）或心内超声心动图（ICE）引导植入封堵器。LAmbre封堵器[中国先健科技（深圳）有限公司]是一种新型的LAAO装置，它具备如下优点：（1）封堵器植入时，对房间隔穿刺点选择要求低；（2）通过造影4个征象和牵拉测试即可确定封堵器的稳定性；（3）只需通过心脏造影就可明确封堵器的密封性；（4）不需要TEE或ICE引导。本乡初步研究旨在评估在局部麻醉下（不需要镇静）和仅用用透视引导，即极简式手术(MALAAO)植入LAmbre封堵器安全性和可行性。
根据标准化方案，术前TEE在当天进行，在股静脉穿刺前局部注射利多卡因。将猪尾导管置入左肺动脉，在倾斜位获得左房延迟充盈期显影（图1）。
图 1. 猪尾导管放置在做肺动脉左心房造影 (左图 = 左前斜 45，右图 = 右前斜30投射; 红色箭头代表左房边缘)。
在造影引导下经房间隔中部穿刺。进行LAA血管造影以测量LAA开口、着陆区和长度。根据封堵器说明书进行植入1－3。左心房造影评估封堵器位置，密封性和周围心脏结构的影响，并进行牵拉试验以确保释放前封堵器的稳定性 （图2）。患者在术中完全清醒，在局部血后4小时即可活动。术后次日出院前进行胸超声心动图检查以除外心包积液和封堵器对周围心脏结构的妨碍。术后3个月进行TEE随访来封堵器周围的残余分流（PDL）或封堵器相关血栓（DRT）。每间隔6个月评估临床结局（出血和血栓栓塞事件）。
图 2. 封堵器释放步骤. A). 在左心耳开口经输送鞘进行左心耳造影。. B).输送鞘位于左心耳近端. C). 通过缓慢把封堵器从鞘管中推出，固定伞部分打开. D). 整体系统进入理想的锚定点，固定伞得以打开，促使稳定小钩插入左心耳壁。
E). 通过退出输送鞘封堵盘随后释放密封左心耳开口. F). 在完全释放之前进行轻柔的牵拉实验以确保封堵器的稳定性。
我们在2014年4月和2015年9月间于香港威尔斯亲王医院前瞻性纳入17例患者。他们平均年龄、CHA2DS2－VASc和 HAS－3 BLED评分分别为69±6.8岁、3.8±1.4和2.8±0.9 （表1）。 平均手术时间（在手术台上的时间）和透视时间分别为89.1±22.6和12.5±4.3分钟。
LAAO全部成功，无围术期并发症。所有患者均服用阿司匹林及氯吡格雷3个月，然后服用终身服用阿司匹林。16例患者（94.1％）术后3个月随访TEE时，未发现显著性PDL（＞5mm）或DRT。中期随访[中位数为39.3个月（4－45个月）] 未出现中风或全身栓塞，1例患者在术后21个月时死于脑出血（ICH）尽管患者仅服用阿司匹林。德国2个中心的14例患者，使用相同的MALAAO操作方法（除了没有左心房造影引导房间隔穿刺）也得到相似的操作和随访结果。（表1）
已有报道指出应用精炼的“简化方法”－－用局部麻醉或监测的麻醉护理而无需TEE引导可应用于其他结构性心脏病介入治疗，如经导管主动脉瓣植入术（TAVI），其结果不劣于或甚至优于传统的GA/TEE4。
同样，我们预测随着LAAO患者群体增加和手术经验的积累，
操作时间定义为穿刺闭合的时间
数字表示为计数 (％),均数±标准差, 或者中位数 (范围).
PWH=威尔斯亲王医院; CCB = Bethanien心脏中心; NH=Neubrandenburg 医院;TEE = 经食管超声心动图
已有报道指出应用精炼的“简化方法”－－用局部麻醉或监测的麻醉护理而无需TEE引导可应用于其他结构性心脏病介入治疗，如经导管主动脉瓣植入术（TAVI），其结果不劣于或甚至优于传统的GA/TEE4。
同样，我们预测随着LAAO患者群体增加和手术经验的积累，MALAAO将成为未来趋势。MALAAO的好处包括1）因不需要麻醉师和超声心动图，降低了操作成本；2）避免了GA、MAC和长时间TEE检查的风险（例如食管热损伤）；3）改善患者的舒适度和恢复时间。虽然ICE引导可以在LA中进行5，但是在取得适宜的
LAA图像引导封堵器植入，评价封堵器稳定性和PDL等方面，ICE有时技术挑战性较高。ICE在冠状窦、右心室流出道、左肺动脉或左心房中可能改善图像质量，但是并非没有风险。
表1. MALAAO的人口统计学和临床结果
据我们所知，这是首次在病例系列报道应用LAmbre封堵器用MALAAO流程的可行性和安全性。这种方法可应用在LAAO、患者无法进行TEE检查（例如食管静脉曲张），或者患者不接受多平面TEE。然而，在广泛采用这种方法之前，需要对来自不同人群和机构的大样本患者评估这种方法。
附录
LAmbre是一种新型的LAAO装置，于2016年6月获得欧盟CE认证，并于2017年6月被中国食品药品监督管理局（CFDA）批准。LAmbre是一种基于镍钛合金为骨架的自膨式装置，它包括带小钩嵌入固定伞和通过中心杆相连的封堵盘。腰部作为封堵盘和固定伞之间连为一体的柔性连接，使封堵盘更易定位于心壁，因而在封堵器释放时对输送系统和LAA口需垂直对准的要求降低(图3)。封堵盘直径比固定伞大4至6毫米，实现柔和的张力下封堵器腔室壁贴合，全面覆盖LAA开口。此封堵器具有双层膜设计：近端封堵盘和聚对苯二甲酸乙二醇酯（PET）覆盖的固定伞，这样即使封堵盘密封没有达到最佳水平，也可以保障密封性。远端伞包括8个具有单独稳定钩的爪。它具有三重固定锚定机构，包括超大伞的支架效应，8个小钩锚定LAA壁，并用8个爪捕获LAA小梁。该装置可以通过大小为8－10Fr鞘。该装置在分离之前可以可多次完全回收再释放。
图 3. Lambre封堵器由封堵盘和带有8个爪的固定伞经通过中心杆相连而组成
单纯透视引导的可行性
与Watchman 和 Amplatzer Amulet 封堵器不同，LAmbre植入过程较少依赖于术中超声心动图。
首先，应用8－10Fr双曲面LAmbre输送鞘使穿房间隔后封堵器到达左心耳更容易。并且在释放过程中，输送鞘需垂直于左心耳开口轴线变得不那么重要。因此，对穿间隔的点的选择要求也相应降低，可以在造影下引导进行。
其次，对于Watchman和Amplatzer Amulet 封堵器，从输送鞘中释放时，超声心动图评估位置、压缩比和稳定性至关重要。相比之下，确定LAmbre封堵器的最佳位置是在透视下的进行牵拉试验和4个额外的透视征象 （1）固定伞呈矩形 （2）封堵盖为凹形即提示压缩比足够；（3）固定伞2个尖端和不透明的标记直线对齐提示固定伞打开；（4）分度器释放在LAA下壁和左房嵴之外（即冠脉左旋支）。（图4）
图 4. 4个额外的透视征象用来评估Lambre封堵器的最佳放置位置
第三，通过使用超大封堵盖最大限度降低封堵器周边残余分流，因此心血管造影单独评估即可在释放封堵器前明确是否存在严重分流。
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