近期，JACC发表的一项新的研究数据表明，对于接受左心耳封堵术的房颤患者，术后器械相关血栓年发生率高达7.2%，并会进一步增加卒中风险，而使用双重抗血小板治疗和口服抗凝药可降低血栓风险。
对于此研究，中国医学科学院阜外医院姚焰教授认为，“自从率先在国内开展左心耳封堵术后，我们这些年一直在呼吁严格掌握左心耳封堵适应证，不要滥用。因此被某些同行及利益相关方“抹黑”，似乎我反对左心耳封堵术。”
事实上，他一直相信左心耳封堵在预防房颤缺血性卒中方面的价值。因此，在国际上最早摸索出局麻下不依赖食管超声的左心耳封堵简化术式，令人欣喜的是该术式已在德国和香港等地得到推广。
姚教授说，“我反对的不是左心耳封堵本身，而是超适应证滥用的问题。”
他指出，国内部分医院适应证太宽，CHA2DS2 VASC评分2分即考虑封堵，这样的患者比例高的话，随访结果没有说服力。
姚教授认为，在抨击或批评该研究的结果之前，请注意其纳入患者的CHA2DS2-VASc评分为4.7而HAS-BLED评分为3.5，我们必须承认这是一个比较严格按照目前指南适应证入选患者的研究，因此其结论非常重要。
姚教授指出，一如我国很多领域的通病，目前国内部分医院的左心耳封堵适应证恐怕放得太宽，相当多只要CHA2DS2 VASC评分2分即考虑封堵，此类患者比例高的话，其随访结果自然缺乏说服力。本研究的卒中风险和出血风险均很高，说明这些中心适应证把握比较严谨，其结果自然值得重视
对于真正需要并适合封堵的患者，长期口服抗凝既不合理也不安全，长期双抗是值得观察研究的措施。
“该研究最大的临床意义在于促使我们思考封堵器植入后抗凝药或抗血小板药的使用方案，这需要更多的临床循证依据。”姚焰教授表示，他个人倾向于探索双抗的价值。
至于抗凝药使用中的缺血与出血风险权衡问题，姚教授认为，面对房颤缺血性卒中这同一个疾病，心内科与神经内科指南就存在较大分歧。心内科医生认为大量数据支持抗凝是必须的也是安全的，但神经科医生则更关注合并的出血风险，并因此倾向于双抗方案。
他表示，该研究或许会促使心血管界重新评估双抗的价值，尤其是对于缺血性卒中和出血风险评分均较高的真正适合左心耳封堵患者的价值。
“术后未能规范地抗凝或恰当地使用双抗很可能是左心耳封堵后缺血性卒中或TIA风险增加4倍的最大的原因。”
姚教授强调，考虑到房颤缺血性卒中的血栓形成与封堵器上血栓形成的病理过程的差异，简单套用卒中风险极地低的年轻先心病人房缺封堵后短期阿司匹林口服的经验显然欠妥。
他认为应该加强封堵器植入后的抗血小板治疗相关临床研究，尤其是探讨双抗降低封堵后血栓形成并兼顾出血风险的价值。
有争议是必然的，是接近真理的必由之路，这是面对不同观点和数据的正确态度。
近日业内不少医生对此提出了不同意见，有些还不必要地带上了强烈的感情色彩。比如有不少人提出病例较少、是回顾性研究乃至嘲笑国外术者操作技能欠缺，等等。
对此，姚教授表示：首先，400余例从统计学而言是足够了；其次，虽然是回顾性研究，但病例为连续入选的多中心数据，反映了真实世界情况。
至于有些医生提出的操作技能差异，姚教授表示，这既不公正也模糊了焦点。因为该研究讨论的并非术中并发症或失败率，而是随访结果。
至于有些国内学者提出自己的病例系列效果很好未见太多血栓或出血发生，姚教授表示，我们应该扪心自问，自己是否有像本研究一样规范、认真地随访的数据？
更加关键的是，患者CHA2DS2-VASc评分和HAS-BLED评分是否足够高？持反对意见者，不妨核对一下自己患者的实际CHA2DS2-VASc评分和HAS-BLED评分，否则没有意义。
姚教授强调，对于这篇文章，基于科学求实的态度，有必要认真阅读思考，而非预设立场进行情绪化的判断。批判性思维和理性客观的辩论是科学最基本的要素，有争议是必然的，也是促进我们接近真理的必由之路，这是我们面对不同观点和数据的正确态度。
“我们现在医疗体系部分照搬了西方模式。一个长久被社会和医疗行业忽视的问题就是利益相关方对科研学术的影响。”姚教授表示，西方国家的法律法规相对比较健全，也因此学者发言必须首先报告与厂家的经济关系，文章后面也必须说明资助方。这方面中国大多数医生缺乏警惕性，而掌握话语权的人往往也因为主观与客观的原因缺乏自律性与外部约束。
他认为，这种没接受厂家赞助的自主多中心数据当然更加值得我们重视与信任。
姚教授表示，该研究的目的并非探讨哪种器械更有价值，更不是为了否定左心耳封堵术，而是为促进其完善，一方面时严格把握适应证，另一方面是重视术后的后续治疗，这才是左心耳封堵术健康发展的正途。
来源：医师报
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