房颤合并急性脑梗死的抗凝策略丨房颤诊疗

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作者：广东省人民医院 广东省心血管病研究所 江宇

审校：广东省人民医院 广东省心血管病研究所 刘洋

上期互动问题答案

1.ABCDE。这些都是可能影响抗凝策略选择的重要因素。

2.ABCDE。这些药物中，阿哌沙班、利伐沙班和达比加群是新型口服抗凝药物，常用于房颤患者的抗凝治疗。而氯吡格雷和阿司匹林是抗血小板药物，对于急性冠脉综合征的患者，常用于防止冠脉再狭窄或血栓形成。在房颤合并急性冠脉综合征的患者中，这些药物可能会同时被用于抗凝和抗血小板治疗。

3.在房颤合并急性冠脉综合征的患者中，抗凝治疗的主要挑战是如何平衡防止血栓形成（降低卒中和心肌梗死的风险）和控制出血风险之间的关系。这类患者可能需要进行双联或三联抗血小板和抗凝治疗，但这会显著增加出血风险。解决策略可能包括使用出血风险较低的新型口服抗凝药物，以及根据患者的个体情况（包括卒中风险、出血风险、冠状动脉病变情况、是否需要冠脉介入治疗等）个体化制定抗凝策略，并且需要定期对患者进行评估，并根据患者的变化及时调整治疗策略。

房颤合并急性脑梗死的患者何时启动抗凝治疗是一个具有挑战性的问题，虽然这些患者脑梗死复发风险很高，但早期进行抗凝治疗也会增加颅内出血的风险。本文将基于临床实践，针对房颤合并脑梗死的机制和临床特征，分享实用临床经验。

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房颤患者发生脑卒中风险高

心房颤动会造成血液流动缓慢，因此心房内的血液会较容易凝结，在心房内产生血栓。当血栓随血液循环流至脑部时，便会堵住脑动脉，进而造成脑卒中。根据研究显示，有心房颤动的患者其脑卒中的可能性是正常人5倍，且因心房颤动所造成的卒中，复发率高、预后也较差。统计显示，每20位心房颤动患者就有1位会在一年内发生卒中。因此，对于心房颤动患者而言，如何有效预防卒中发生是首要问题。

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新型抗凝药使用时机选择

新型口服抗凝药物（NOACs）在房颤患者卒中一级预防与二级预防方面与华法林效果相当，在颅内出血方面较华法林风险降低。对于房颤相关缺血性卒中后何时重启抗凝治疗，当前指南并未有确切时间点，缺乏一致性。

房颤患者发生卒中后启用抗凝药的时机取决于脑卒中的严重性，推荐采用“1-3-6-12天原则”，具体建议：①TIA患者，当天可抗凝；②轻度脑卒中（NIHSS<8分）患者，3天后启用抗凝药；③中度脑卒中（NIHSS 8~15分）患者，第6天影像学评估未见出血转化时，启用抗凝药；④重度脑卒中（NIHSS>16分）患者，第12天影像学评估未见出血转化时，启用抗凝药。

2022年5月Stroke公布了日本的一项研究结果，该研究数据来自日本的2个登记研究，根据IS/TIA的严重程度，提出一种新的DOAC启动最佳时机方案“1-2-3-4天原则”。患者被分为TIA和3个卒中亚组（根据NIHSS评分）：轻度（0~7）、中度（8~15）和重度（≥16）。该研究显示早期抗凝可降低卒中或全身性栓塞风险，且不增加颅内出血及其他出血风险。

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是否推荐低分子量肝素桥接口服抗凝药预防血栓？

现在研究显示，低分子量肝素桥接治疗会显著增加缺血性及出血性事件发生风险。RAF NOACs研究中也显示，DOAC LWMH复合终点事件发生率明显高于DOAC单药治疗，因此不推荐DOAC抗凝之前低分子量肝素桥接治疗。

总结

房颤相关缺血性卒中患者何时开始抗凝治疗目前仍未有一致意见。目前最常用的抗凝方案依旧是“1-3-6-12天原则”。期待正在进行的几项随机对照试验能够为房颤相关缺血性卒中患者早期抗凝治疗的安全性及有效性提供循证医学证据。

互动问题

1. 房颤合并TIA患者，何时启动抗凝？

2. 房颤合并轻度脑卒中（NIHSS<8分）患者何时启动抗凝治疗？

3. 房颤合并中度脑卒中（NIHSS 8-15分）患者何时启动抗凝治疗？

4. 房颤合并重度脑卒中（NIHSS>16分）患者何时启动抗凝治疗？

互动问题答案

1. 答案：当天。
   

2. 答案：3天后

3. 答案：第6天，且影像学评估未见出血时。

4. 答案：第12天，且影像学评估未见出血时。

（中国医学论坛报原创文章）

「作者简介 」

江宇

广东省人民医院、广东省心血管病研究所心血管内科博士后 、住院医师 主要研究方向包括心脏电生理学、遗传性心律失常、遗传性心肌病的临床研究及发病机制研究，第一作者发表SCI论文4篇

刘洋

广东省人民医院、广东省心血管病研究所心血管专业博士和博士后，起搏与电生理方向。

擅长各种心律失常和肥厚梗阻型心肌病等的介入治疗，对遗传性心律失常、心肌病和心源性猝死等有深入研究。