百万医疗险的保障也不全面了

01

现在的百万医疗险大部分都有肿瘤特药保障，院外购买肿瘤靶向治疗及免疫治疗药物能获得赔付。

这一保障可以说非常的好，但是也有问题，目前的百万医疗险肿瘤特药保障赔付规则基本都是：

以有社保身份购买，但未先用社保结算，社保范围内赔60%，非社保范围内赔100%。

正常情况下，医保范围内的肿瘤特药，我们在医院用医保买就可以了，设置院外购药赔60%倒也不会有影响。

但是，由于目前医院有医保限额及药占比等比较畸形的考核政策，导致很多昂贵药品虽然进了医保目录，但是医院并没有药，需要患者自己到外面药店去购买。

这就导致到院外买医保内的肿瘤特药，有40%需要我们自己承担，而肿瘤特药通常都比较贵，即使只承担40%，也是一笔很大的开支。

02

有伙伴问这有没有什么好的解决办法？

我们能想到的办法之一，就是去买那些肿瘤特药社保内外都能报100%比例的百万医疗险。

这样的百万医疗险有没有呢？

我今天找了一圈，并没有找到好产品。

像一直推荐大家买的好医保长期医疗险、众安尊享e生、平安e生保目前的规则都是肿瘤特药社保内赔60%，社保外赔100%！

办法之二是去单独买一份肿瘤特药险。

目前市场上是有专门的肿瘤特药险的，比如我之前跟大家介绍过的微保药神保。

药神保有两个版本，基础版与升级版。

基础版非常的便宜，仅1元/月（限0-50岁购买），但它只保障医保目录外的抗癌特药，而我们想要的是增加医保内肿瘤特药保障。

升级版能保障国内全部上市的抗癌特药，但是它的费率偏贵！

老年人的费率几乎赶得上买一份百万医疗险了，0-40岁被保人倒可以考虑单独买一份升级版的药神保，费率还比较便宜。

药神保升级版的赔付规则是：

社保目录外赔100%保额，社保目录内经社保报销赔100%，未经社保报销赔90%！

虽然未经社保报销赔只赔90%，但这90%比例已经很高了。

另外，大家可以看到，药神保基础版与升级版的保费差距特别悬殊，这基本也能说明，我们用上社保内肿瘤特药的概率要远高于社保外肿瘤特药。

还有没有其他的办法呢？

办法之三是以无社保身份购买百万医疗险。

我们买百万医疗险，可以选有社保身份及无社保身份。

按有社保投保，保费要更便宜，但如果将来住院没有用社保先结算，百万医疗险对社保内费用只赔60%比例。

而如果按无社保身份购买，无论将来住院有没有用社保先结算，百万医疗险都是赔100%比例，肿瘤特药保障也不例外，但保费要更贵。

以好医保长期医疗险为例，无社保版要远比有社保版贵，40岁前的无社保费率还算能接受，而老年人的无社保费率实在是太贵了些。

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所以，总体上来说，对于院外购买社保内肿瘤特药百万医疗险只报60%的问题，目前没有很好的解决办法。

0-40岁被保人可以考虑单独买一份特药险或买无社保版百万医疗险，都比较便宜；

对于大于40岁被保人，并没有很好的选择，只能期待将来能上市更便宜的特药险产品。

03

除了肿瘤特药，目前的百万医疗险还普遍无法保障另外一类费用：院外购买肿瘤特药外的其他药品费用。

这也非常的常见。

昂贵的药物不仅仅只有肿瘤药，还其他的药物，往往在医院也买不到。

前段时间就有这样的一个案子闹得沸沸扬扬，具体大家可以去搜索“发现花50多万自费买的药都在医保目录中，他把医院告上了法庭”。

大致情况就是，原告的父亲做了肺移植，然后发生了感染，需要用到一种特效抗生素，叫“锋卫灵”。

这个药很贵，一小瓶5毫升要两千多。

它属于医保目录内药物，但是医院没有，需要到外面药店买。

更可气的是，原告去买药的药店就是医院100%持股，兜兜转转了一圈，还是相当于在医院买的药，医院把钱赚了，而患者却无法用医保报销。

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像这样的情况，百万医疗险可以报吗？

目前来说，越来越难。

近一两年，保险公司都纷纷收紧了百万医疗险对院外购药的保障力度。

之前的众安尊享e生产品，在投保页面QA环节还会专门的说能报销合理的院外购药费用，但现在已经没有了，并且2020及2021版的尊享e生也都在免责条款中明确院外购药是不赔的。

不仅仅尊享e生如此，其他的百万医疗险也都类似。

所以，对于院外购买非肿瘤特药的药品费用，现在去申请理赔，一般比较难顺利获得理赔。

不过一部分百万医疗险还有争取的空间。

目前百万医疗险对院外购药（非肿瘤特效药）有两种情况：

一种是保险条款没有明确写保院外购药，也没有明确写不保；

另一种是在条款中明确写对院外购药免责；

像明确写免责了的，那肯定是赔不了的，即使去打官司，我们也不太占理；

而像没有明确写不保的，虽然保险公司常规会拒赔，但由于写的不是很明确，这里面还有跟保险公司争取的空间，特别是诉诸法律时，有比较大的胜诉可能性。

贴一个参考案例：

本案的争议焦点在于：原告主张案涉购买紫杉醇的费用是否属于已向被告购买的个人综合医疗保险的赔偿范围，本院对此评析如下：

根据原告提供的住院诊断证明书、出院记录、处方笺以及药房的发票，应予以证明原告在东莞市人民医院2020年1月14日、2020年2月6日、2020年2月26日、2020年3月18日四次住院期间购买了紫杉醇用于治疗，共支付了41280元。而且，根据东莞市人民医院出具的《关于陆银用药相关问题的调查复函》的内容，原告购买上述紫杉醇是由东莞市人民医院出具处方笺到药店进行购买，已经全部用于其住院期间的治疗，属于治疗方案的必要且合理的用药。根据已查明的原、被告的个人综合医疗保险条款第二部分第六条第（二）项“重大疾病医疗保险金”以及个人综合医疗保险条款第七部分第十四条涉及必需且合理的住院医疗费用中药品费的约定，原告购买紫杉醇的费用应属于重大疾病住院医疗费用范围，被告对此予以拒赔没有相关依据，故原告诉请被告支付上述紫杉醇的医疗保险金41280元依法有据，本院予以支持。

04

今天文章大致就聊这两点。

百万医疗险虽然宣传说各种社保内外药品费用都可以报销，但它实际仅限于在医院内购买使用的药品费，对于院外购买肿瘤及非肿瘤药物方面，百万医疗险的保障有些不太给力。

考虑到在医院买不到昂贵的医保目录内药品越来越成为一种普遍现象，百万医疗险对医院外购药保障不足对我们消费者的影响也就越来越大，所以得跟大家提个醒。

当然，这也不能全算是百万医疗险的坑，更大的原因在于医保政策。

在医院买不到昂贵的医保目录内药品，医保就无法报销，这实际上相当于把赔付压力转移到了保险公司端，也正因如此，保险公司才收紧了对医院外购药的赔付规则。

对于昂贵药，一个小小的药店都能买到，大型的医院怎么可能没有能力提供，医院不提供的主要原因是不想提供。

而医院不想提供，也是有苦难言，因为有医保限额，因为有药占比考核，提供这些高价药，医保限额和药占比都会超标，超了就要扣医生的工资。

近年来，我们经常看到高价药进医保的新闻。

表面上来看，这是大好事儿一件，但细究起来未必。

如果医保无力承担这些高价药费用，那高价药进医保目录就是废纸一张，就好比我们现在看到的，很多医保目录内药物在医院内根本买不到，这又有什么用呢？

本来这些高价药没有进医保，我们在医院还是可以自费买到的，如果我们买了百万医疗险，这一部分自费费用也是可以轻松报销的。

而现在，高价药进了医保，医院却买不到了，必须去医院外购买，而院外购药商业保险又不报，反而坑了消费者。

这可能就是好心办坏事儿吧...