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第 885 期
作者 / 1叶梦怡 2牛阳
1宁夏医科大学中医学院
2宁夏医科大学回医药现代化省部共建教育部共建实验室
编辑 / 林凤 ⊙ 校对 / 许红
长篇中医小说
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1.三仁汤组方特点
三仁汤出自《温病条辨·上焦篇》第四十三条：“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温……长夏、深秋、冬日同法，三仁汤主之。”清代医家吴鞠通创立此方，作为治疗湿温病的首剂，后世历代医家也推崇其为治疗湿温初起，邪在气分，湿重于热之代表方。原方记载其组成“杏仁五钱，飞滑石二钱，白通草二钱，白蔻仁二钱，竹叶二钱，厚朴二钱，生薏苡仁六钱，半夏五钱”。方中杏仁苦温以宣通上焦肺气，气机调畅，使气化则湿化；白豆蔻仁芳香以开发中焦湿滞，燥湿和胃，行气宽中，脾气得以散津，水湿得化；薏苡仁色白入肺，味甘入脾，淡以渗湿，疏利下焦，使湿热有出路。三药为主，故名“三仁”。辅以滑石甘淡性寒，利湿清热而解暑；通草、竹叶甘寒淡渗，以助清利湿热之力；半夏、厚朴辛苦性温，行气化湿，散结除痞，既助行气化湿之功，又使诸药寒凉而不碍湿。诸药合用，以达宣上、畅中、渗下之效，共奏清热利湿，宣畅气机之功。原方用法为“甘澜水八碗，煮取三碗，每服一碗，日三服。”甘澜水又名劳水，最早见于《黄帝内经》半夏秫米汤的用法，从三仁汤主治来看，当是利用其下走之势，促使湿邪外泄，加强利湿药物的作用。
三仁汤祛湿清热并举，不仅用于治疗外感湿热病，更广泛用于内伤杂病三焦湿热内阻之证，故取其分消走泄，湿解热清之功效，应用于临床各科疾病。笔者现将门诊跟师学习三仁汤的临床应用进行总结，以下典型病例均出自宁夏医科大学附属回医中医医院银川医院门诊。
2.三仁汤临床应用
湿为阴邪，易阻遏气机，损伤阳气，使气机升降失常，引起胸闷痞满，小便短涩，大便不爽；致使脾阳不振，运化失司，水液代谢失常，导致腹泻、尿少、水肿、腹水等。此外，湿性重浊趋下，易伤阴位，临床可见大便溏泻、下痢黏液脓血、妇女白带过多、小便浑浊、湿疹浸淫流水等。湿热交织，愈来愈烈，随气运行，至上焦易结于皮表致皮肤病，蒙闭清窍致神经系统疾病；至中焦易壅滞脾胃，致消化系统疾病；至下焦蕴结肝肾，可致男性及妇科疾病；同至三焦，轻者水道失司，致泌尿系统疾病，重则湿热闭阻脉络，致内分泌及代谢系统疾病。
3.病案举隅
3.1 皮肤病
湿热结于皮表，气血运行不畅，经络失疏，肌肤失养，从而导致各种皮肤疾病，故临床用治痤疮、皮肤瘙痒、湿疹、扁平疣、干燥症、结节性红斑等。
3.1.1 扁平疣
蔡某，女，9岁。2015年11月16日初诊，患者面部扁平疣半年。可见扁平疣10余个，均高出皮肤表面，表面光滑，未感瘙痒，大便干，2日一行，小便可，舌淡红苔白略腻，脉弦数。诊断：扁平疣(湿热毒蕴)，治以清热化湿，解毒散结。方药：杏仁12g，白豆蔻6g，薏苡仁30g，通草6g，滑石(先煎)5g，茵陈12g，黄芩12g，浙贝母10g，连翘12g，金银花6g，生黄芪20g，川楝子6g，白鲜皮10g，甘草6g。水煎服，日1剂，早晚分服。服药7剂后，面部扁平疣较前缩小，大便通畅，1日一行。效不更方，继用原治疗思路6周后，散见2～3个芝麻大小的面部扁平疣，平于皮肤表面，二便正常。
3.1.2 湿疹
王某，男，50岁。2014年12月30日初诊，皮肤湿疹2月余，发作时皮肤可见红色丘疹，瘙痒不适，伴乏力倦怠，头昏蒙，口干口苦，口黏不适，夜眠欠佳，多梦，舌苔黄腻，脉弦细。诊断：浸淫疮(湿热郁阻)，治以清热化湿止痒。方药：杏仁10g，白豆蔻15 g，薏苡仁30g，通草10g，滑石(先煎)20g，清半夏10g，淡竹叶10g，茵陈10g，黄芩10g，连翘12g，厚朴12g，石菖蒲15g，郁金15g，浙贝母15g，生地黄15g，甘草6g。水煎服，日1剂，早晚分服，另煎药渣擦拭湿疹患处。治疗7剂后皮肤瘙痒较前改善，头昏蒙减轻，多汗，舌苔略腻，脉弦滑，原方加当归15g，黄芪15g。继服7剂后，湿疹各症状均好转，舌淡红苔薄白，脉沉滑，效不更方，继续治疗3月后，再无皮肤湿疹，未感头昏蒙。
3.2 神经系统
湿热黏滞胶着，易蒙闭心神及清窍。若蒙闭心神，心血不静，阳不入阴，发为不寐；若停聚中焦，清阳不升，浊阴不降，则致头痛、眩晕。故临床用治眩晕、偏头疼、不寐等。
3.2.1 眩晕
李某，女，61岁。2014年9月20日初诊，自述间断性眩晕6年，发作时视物旋转，偶有恶心，无呕吐，面色萎黄，伴头重昏蒙，口干口苦，心烦易怒，夜寐不佳，大便成形，舌暗苔白略腻，脉沉缓，BP：140/90mmHg。诊断：眩晕(湿蒙于上)，治以化痰祛湿，健脾和胃。方药：杏仁10g，白豆蔻15g，薏苡仁30g，陈皮15g，滑石(先煎)20g，竹茹15g，石菖蒲15g，郁金15g，茵陈15g，黄芩10g，浙贝母15g，茯苓20g，生地黄15g，炒白芍12g，厚朴10g，炒白术12g，川芎15g，甘草6g。水煎服，日1剂，早晚分服。服药7剂后，患者自觉眩晕症状大减，面色好，夜寐好转，效不更方，继用上药14剂后再无眩晕发作，偶感头重昏蒙及心情烦躁，睡眠正常。
3.2.2 不寐
李某，男，47岁。2014年12月14日初诊。患者失眠10余天，入睡困难，无多梦，入夜后自觉周身发热，手脚心灼热。平素易急躁心烦，视物模糊，双眼干涩，头昏蒙不适，纳可，小便正常，大便干结，舌红边有齿痕，苔白腻，脉弦滑。诊断：不寐(湿热郁滞扰心)，治以清热化湿，和中安神。方药：杏仁10g，白豆蔻15g，薏苡仁30g，通草10g，黄芩10g，龙胆草10g，炒栀子12g，当归12g，泽泻10g，生地黄15g，醋柴胡12g，炒牡丹皮10g，桂枝6g，车前子10g，甘草10g。水煎服，日1剂，早晚分服。服药7剂后，失眠症状明显改善，每晚可持续睡眠3～4h，但仍大便干，舌红体胖，苔薄白略腻，脉弦，结合患者痛风病史，原方加用土茯苓20g，连翘12g。继服7剂后，失眠症状完全改善，无双眼干涩，大便可。
3.3 消化系统疾病
湿热停蕴中焦脾胃，导致脾失健运，胃失和降，引起腹胀、纳呆、便溏不爽等中焦湿热证。故临床用治泄泻、腹胀、便血、胃痛等。
3.3.1 泄泻
马某，男，48岁。2014年5月24日初诊，患者诉大便黏滞不畅3月，每日排便5～6次，大便易粘马桶，伴头昏蒙，身困倦怠，口干口苦，舌红苔黄腻，脉濡。诊断：泄泻(湿热阻滞于肠)，治以清热利湿。方药：枳实15g，炒白术12g，生山楂15g，酒大黄6g，神曲12g，连翘12g，厚朴12g，陈皮15g，炒槟榔12g，茵陈12g，生地黄15g，白通草10g，当归15g，甘草6g。水煎服，日1剂，早晚分服。服药7剂后腹泻症状大减，纳可，仍感口干口苦，舌红苔黄略腻，脉沉濡，原方加杏仁10g，白豆蔻15g，薏苡仁30g，黄芩12g，茵陈15g。服用14剂后无大便黏滞症状，大便1日一行。
3.3.2 腹胀
康某，男，51岁。2015年5月9日初诊，患者诉腹胀10年，刻下持续性腹胀腹痛，伴矢气频，口中酸臭，无肠鸣，无腹泻，无双侧胁肋胀满，自感双目干涩，右侧耳鸣，纳可，睡眠可，大便黏滞，舌淡苔白腻，脉沉滑。诊断：腹胀(湿阻气滞)，治以祛湿通腑导滞。方药：杏仁12g，白豆蔻15g，薏苡仁30g，白通草10g，枳实15g，炒槟榔12g，厚朴12g，陈皮15g，炒白术12g，茯苓20g，酒大黄6g，神曲12g，连翘12g。水煎服，日1剂，早晚分服。服药14剂后，患者诉腹胀症状大减，无腹痛，大便通畅，舌暗苔薄白，脉沉滑，调整治法为健脾化湿，消食导滞，以上方加减：去酒大黄、神曲、通草，加生山楂15g，莱菔子12g，甘草6g。服药14剂后无腹胀腹痛症状，大便可。
3.4 男科疾病
湿热之邪蕴结下焦，热郁伤阴，湿遏阳气，既可导致脾肾两虚，又可使肾藏精、主生殖发育功能受扰，也可致膀胱气化无权，引起淋证，故临床用治不育症(精子活力下降)、早泄、前列腺增生等。
3.4.1 不育症
朱某，男，29岁。2015年11月28日初诊，结婚4年未育，刻下倦怠乏力，腰部酸困，阴囊汗多，头昏蒙，性功能可，无口黏，无耳鸣，纳可，大便黏滞不畅，小便可，舌淡红苔白腻，脉细。查精子活力：A级12%，B级5%，C级52%。诊断：不育症(湿热阻滞)，治以清热化湿，补肾填精。方药：杏仁10g，白豆蔻15g，薏苡仁30g，陈皮15g，厚朴12g，滑石(先煎)20g，清半夏10g，淡竹叶10g，茯苓20g，连翘12g，焦三仙各15g，莱菔子10g，甘草6g。水煎服，日1剂，早晚分服。服药7剂后阴囊汗减，无口苦，纳可，大便稀，每日2次，舌淡苔白腻，脉细，原方加炒白术、石菖蒲、郁金各15g。服用7剂后无明显不适，上方减滑石，加黄精20g，制何首乌、怀牛膝、川牛膝各12g。继服7剂阴囊无明显汗出，大便好转，舌暗苔白腻，脉细，上方加藿香、佩兰各12g。服用10剂后无明显不适，效不更方，继续治疗半年后，精子活力较前明显增强。
3.4.2 前列腺增生
梁某，男，53岁。2015年4月4日初诊，诉小便频数1年，刻下小便便意频数，无夜尿，会阴部潮湿，小便时伴热感，小便色黄，泡沫多，腰部酸困，勃起减弱，早泄，头昏蒙，口臭，大便易稀，舌暗苔薄白，脉细。诊断：淋证(湿热下注)，治以清热利湿通淋。方药：杏仁10g，白豆蔻15g，薏苡仁30g，泽泻12g，滑石(先煎)20 g，茵陈12 g，清半夏10 g，淡竹叶10 g，土茯苓20 g，茯苓20g，陈皮12g，厚朴12g，石菖蒲15g，郁金15g，车前子10g，甘草6g。水煎服，日1剂，早晚分服。服药10剂后小便频数减轻，大便成形，勃起改善，舌淡红苔薄白，脉弦，原方加当归、川芎各15g，黄柏10g。继服14剂后小便频数全无，勃起正常，二便可。
3.5 女性疾病
湿热相合，腻滞蕴蒸不化，流注下焦，郁而生毒，导致各种妇科疾病。
外阴炎：赵某，女，35岁，2014年9月13日初诊。患者妇科检查示外阴炎，涂抹抗生素软膏后症状可暂时缓解，但仍反复发生，刻下外阴部红肿，自感瘙痒灼热，未感疼痛，伴头昏蒙，多汗，口苦，大便溏，舌暗红苔白腻，脉弦滑。诊断：外阴炎(下焦湿热蕴毒)，治以清热解毒，除湿止痒。方药：杏仁10g，白豆蔻15g，薏苡仁30g，通草10g，滑石(先煎)20g，清半夏10g，淡竹叶10g，茵陈15g，黄芩12g，连翘12g，生地黄15g，黄柏12g，炒牡丹皮12g，生甘草10g。水煎服，日1剂，早晚分服，另煎药渣坐浴。治疗7剂后，患者自述外阴部无红肿，无灼热感，瘙痒缓解，效不更方，继用7剂后外阴炎相关症状均治愈，偶伴头昏蒙，大便正常。
3.6 泌尿系统疾病
三焦水道失司，水液停聚，泛滥肌肤，导致以水肿为主要表现的一系列泌尿系统疾病，如肾小球肾炎、肾病综合征等。
肾小球肾炎：赵某，女，54岁，2016年3月28日初诊。肾小球肾炎2年，刻下双下肢凹陷性水肿，晨起双眼睑浮肿，双手肿胀不适，口苦，口中气味重，二便正常，舌苔白腻，脉沉缓。辅助检查：查尿蛋白++，尿红细胞5个。诊断：水肿(中焦湿浊停滞)，治以健脾化湿利水。方药：杏仁10g，白豆蔻15g，薏苡仁30g，陈皮15g，滑石(先煎)20g，清半夏10g，淡竹叶10g，茵陈10g，茯苓20g，厚朴12g，炒白术12g，泽泻10g，白茅根10g，天麻12g，钩藤15g，甘草6g。水煎服，日1剂，早晚分服。服药7剂后双下肢及双眼睑浮肿症状明显改善，效不更方。沿用上述治疗思路三月后患者肾小球肾炎症状基本控制，查尿蛋白(-)，未见尿红细胞。
3.7 内分泌与代谢系统疾病
湿浊内停，郁久化热，湿热煎熬，闭阻脉络，导致内分泌功能紊乱，代谢失常。
痛风：朱某，男，45岁，2015年5月30日初诊。自述双侧踝关节间断性疼痛10余年，发作时自感热胀。患者形胖，面色黯，偶眩晕，纳可，二便如常，舌暗边有齿痕，苔白腻，脉缓。查血尿酸740u，血脂正常，BP：130/110mmHg。诊断：痹症(湿热痹阻)，治以清热除湿通络。方药：杏仁10g，白豆蔻15g，薏苡仁30g，陈皮15g，通草10g，滑石(先煎)20g，清半夏12g，淡竹叶10g，茵陈15g，黄芩10g，黄柏12g，浙贝母15g，土茯苓20g，茯苓20g，厚朴12g，石菖蒲15g，郁金15g，甘草6g。水煎服，日1剂，早晚分服。服药7剂后患者面色好转，无眩晕，踝关节热胀疼痛的症状减轻，效不更方，继用上述治疗思路，随访半年未见痛风发作。
3.8 耳鼻喉疾病
肝心脾肺肾分别开窍于目舌口鼻耳，故若湿热之邪停滞任一脏腑，便导致其开窍的五官发生病变，故临床用治咽炎、复发性口腔溃疡等。
咽炎：王某，男，25岁。2015年5月18日初诊，诉咽喉部有痰，伴恶心干呕3年余。刻下咽部有痰，色白质稀量多，时有恶心，干呕，口黏，口气味重，手心汗多，纳尚可，大便时干时稀，小便可，舌红苔白厚腻，脉弦滑。诊断：喉痹(湿阻中焦)，治以清热化湿散结。方药：杏仁12g，白豆蔻15g，薏苡仁30g，白通草10g，滑石(先煎)20g，厚朴12g，陈皮15g，法半夏12g，淡竹叶10g，炒白术15g，茯苓20g，藿香15g，佩兰15g，泽泻10g，郁金15g，石菖蒲15g，茵陈15g，甘草6g。水煎服，日1剂，早晚分服。服药7剂后，咽部有痰症状大减，无恶心干呕，大便可，舌苔略腻，脉沉弦滑，效不更方，继服一月后咽炎症状基本消失。
3.9 其他
3.9.1 胁痛
田某，男，42岁。2016年2月27日初诊，自述两侧胁肋部胀满疼痛不适1年，偶有反酸，腰困，心悸烦躁，倦怠乏力，头昏蒙，手足胀，四肢麻，纳可，眠欠佳，大便时干时稀，小便色黄，舌红苔黄腻，脉沉细。诊断：胁痛(肝经湿热)，治以疏肝理气，清利湿热。方药：杏仁10g，白豆蔻12g，薏苡仁30g，通草10g，滑石(先煎)20g，清半夏10g，淡竹叶10g，陈皮15g，厚朴12g，黄芩12g，龙胆草10g，当归15g，泽泻10g，炒栀子12g，醋柴胡15，车前子10g，生地黄15g，甘草10g。水煎服，日1剂，早晚分服。服药7剂后，患者两胁肋胀满及头昏蒙症状减轻，仍偶感乏力，大便黏滞不成形，舌暗红苔白略腻，脉沉缓，原方去通草、龙胆草、当归、泽泻、炒栀子、醋柴胡、车前子和生地黄，调整清半夏为法半夏10g，黄芩为10g，加连翘12g，浙贝母15g，竹茹12g，石菖蒲15g，郁金15g。服药10剂后双胁肋胀满症状大减，无手足肿胀，偶感头昏蒙，二便可，效不更方，继服一月后，未感双侧胁肋胀满疼痛。
3.9.2 盗汗
潘某，男，32岁。2016年3月21日初诊，诉盗汗半年余，尤以头汗明显，自觉周身发热，手脚冰凉，偶感头昏蒙，平素后背部易出红疹，头发易出油，大便稀溏，眠可，舌暗苔薄白，脉濡沉。诊断：盗汗(湿热蕴滞)，治以清热祛湿敛汗。方药：杏仁12g，白豆蔻15g，薏苡仁30g，通草10g，滑石(先煎)20g，清半夏10g，陈皮15g，茯苓20g，竹茹15g，厚朴10g，川芎15g，当归15g，川牛膝15g，赤芍15g，石菖蒲15g，郁金15g，甘草6g。水煎服，日1剂，早晚分服。服药7剂后，盗汗症状大减，头汗减少，大便好转，舌暗苔薄白，脉濡，原方基础上加黄芩10g。再服10剂后盗汗较前明显减少，舌淡红苔薄白，脉滑，效不更方，原方继服7剂后基本未见盗汗症状，无头昏蒙感，大便可。
3.9.3 发热
徐某，女，39岁。2015年3月21日初诊，自述身热不扬3月余，每日夜间十点至第二天晨起自觉发热，按其肌肤却不甚热，伴头昏蒙，心情易怒，纳呆，睡眠欠佳，大便黏滞，小便可，舌暗苔白腻，脉细。诊断：内伤发热(湿热郁阻)，治以清热化湿。方药：杏仁10g，白豆蔻15g，薏苡仁30g，陈皮15g，通草10g，滑石(先煎)30g，法半夏10g，淡竹叶10g，茵陈15g，黄芩12g，浙贝母15g，连翘12g，藿香12g，土茯苓20g，茯苓20g，甘草10g。水煎服，日1剂，早晚分服。7剂后患者自感身热不扬症状缓解，每日自觉发热时间缩短，夜间十点至凌晨一点较明显，无头昏蒙，食欲佳，睡眠改善，大便成形，舌红苔略腻，脉细。效不更方，继续沿用上述治疗思路，两周后无自觉发热的症状，睡眠、饮食、二便均正常。
4.讨论
现代生活中，恣食肥甘厚味，辛辣之品，生冷之食，情绪紧张，运动量少，易湿热内生，脏腑功能失调，诸病丛生。首先饮食不节，饮食偏嗜的不良饮食习惯及高脂、高糖膳食结构导致食物不能及时腐熟运化，日久聚湿生热。其次现代人缺乏运动的起居生活，易使人体气血不畅，脾胃功能减弱，导致湿热内蕴。另外，当今竞争社会，工作压力大，易情绪紧张，急躁易怒，此时土虚木乘，引起运化失调，湿邪中阻，久而化生湿热。湿热弥散，或上中、中下两焦共病，或三焦俱病，或表里俱病，均可阻滞气机经络，故以三仁汤宣畅气机而解除湿热，三焦并调。
传统中医学强调辨证论治，运用中医学理论辨析有关疾病的资料以确立证候，论证其理法方药，这是中医能在临床取得疗效的关键。由以上临床病例可略窥吾师治疗湿热病之一斑，把握“致病必求于本”，在临床应用三仁汤时需把握病机，关键在于湿热之邪阻滞气机，以其加减治疗湿邪弥漫三焦导致元气、水液不能正常输布产生的各种疾病，治在宣畅气机，以宣上、畅中、渗下作为三焦湿热的治疗大法，以达气行则湿化的目的。另外，三仁汤临床应用由上至下，由内至外，涉及多个脏腑及部位，体现了中医“异病同治”的法则，正如仲景所言“但见一证便是，不必悉具”，其取得的疗效，对提高临证水平颇具启迪和指导作用。
I 本文摘自《光明中医》 2017年第6期第887-890页。I 版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请与我们联系，立即删除。I 投稿信箱：445288908@qq.comI 咨询合作：微信号：lianshangpuying。
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